Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelle partie du tronc cérébral contient les principaux centres cardiovasculaires et respiratoires ?
ALa moelle allongée (bulbe)
BLe cervelet
CLe mésencéphale
DLe pont
2.Anatomie humaineDifficile
Un AVC touchant l'artère cérébrale moyenne gauche chez un droitier provoque le plus probablement :
AUne faiblesse du côté droit et une négligence visuelle gauche
BUne faiblesse du côté gauche et une aphasie
CUne perte isolée de l'équilibre
DUne faiblesse du côté droit et une aphasie
3.Physiologie humaineMoyen
Quel ion entre dans la cellule pour provoquer la phase de dépolarisation d'un potentiel d'action neuronal typique ?
APotassium (K⁺)
BCalcium (Ca²⁺)
CSodium (Na⁺)
DChlorure (Cl⁻)
4.Physiologie humaineDifficile
La constriction de l'artériole efférente d'un glomérule, sans modification de l'artériole afférente, tend à :
AArrêter complètement la filtration
BN'avoir aucun effet sur le DFG
CAugmenter la pression capillaire glomérulaire et le DFG
DDiminuer la pression capillaire glomérulaire et le DFG
5.MicrobiologieMoyen
Dans quelle phase de la courbe de croissance bactérienne les cellules se divisent-elles à leur vitesse constante maximale ?
ALa phase stationnaire (plateau)
BLa phase exponentielle (log)
CLa phase de déclin
DLa phase de latence (d'adaptation)
6.MicrobiologieDifficile
Dans les années 1860, Joseph Lister a réduit les infections postopératoires. Quelle a été sa principale innovation ?
AUtiliser l'acide phénique (phénol) comme antiseptique sur les plaies et les instruments
BVacciner les chirurgiens contre les staphylocoques
CUtiliser des autoclaves à vapeur pour stériliser tous les instruments chirurgicaux avant chaque opération
DAdministrer des sulfamides après chaque opération
7.PharmacologieMoyen
Un patient qui commence la niacine (acide nicotinique) se plaint de rougeurs et de chaleur après les prises. Quel conseil peut réduire cet effet ?
APrendre la niacine avec une boisson chaude pour qu'elle se dissolve et agisse plus vite
BDoubler la dose pour développer plus vite une tolérance
CPrendre de l'aspirine 30 minutes avant la niacine, si le prescripteur est d'accord
DLa prendre à jeun dans un bain chaud
8.PharmacologieDifficile
Pourquoi utilise-t-on les antipsychotiques avec une grande prudence chez les personnes âgées atteintes de démence ?
AIls sont associés à un risque plus élevé d'AVC et de décès
BIls guérissent toujours la démence et font cesser tous les troubles du comportement
CIls provoquent des hypoglycémies sévères chez les personnes âgées
DIls ne sont pas absorbés après 65 ans
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 144 mmol/L, glucose 4,7 mmol/L et urée 6,8 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 144 mmol/Lglucose 4,7 mmol/Lurée 6,8 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique : pH 7,31, PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa), HCO₃⁻ 15 mmol/L. Comparez la valeur mesurée PaCO₂ à la formule de Winter. Cliquez sur votre interprétation.
pH 7,31PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa)HCO₃⁻ 15 mmol/L
1compensation appropriée
2acidose respiratoire associée
3alcalose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Bazett QTc = QT/√RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un trouble de la conduction entre les oreillettes et les ventricules. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du premier degré
2bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
3bloc atrioventriculaire du second degré de type II
4bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test a une sensibilité de 64 % et une spécificité de 71 %. Trouvez le rapport de vraisemblance positif LR+. Arrondissez à deux décimales.
Se = 64%Sp = 71%
LR+ =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 10 % pour une maladie. Un test de sensibilité 72 % et de spécificité 60 % donne un résultat positive. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 10%Se = 72%Sp = 60%positive
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: A · La moelle allongée (bulbe)
Pourquoi c'est la réponse
La moelle allongée contient les centres vitaux qui régulent la fréquence cardiaque, la pression artérielle et le rythme respiratoire.
Réponse
A · La moelle allongée (bulbe)
2.Anatomie humaine
Réponse: D · Une faiblesse du côté droit et une aphasie
Pourquoi c'est la réponse
L'ACM gauche irrigue le cortex moteur gauche (face et bras du côté droit) ainsi que les aires de Broca et de Wernicke : une hémiparésie droite avec aphasie est donc typique.
Réponse
D · Une faiblesse du côté droit et une aphasie
3.Physiologie humaine
Réponse: C · Sodium (Na⁺)
Pourquoi c'est la réponse
Les canaux Na⁺ voltage-dépendants s'ouvrent, le Na⁺ entre et dépolarise la membrane. La sortie de K⁺ la repolarise ensuite.
Réponse
C · Sodium (Na⁺)
4.Physiologie humaine
Réponse: C · Augmenter la pression capillaire glomérulaire et le DFG
Pourquoi c'est la réponse
La constriction efférente retient le sang dans le glomérule, ce qui augmente sa pression et le DFG. L'angiotensine II agit ainsi, ce qui explique que les IEC puissent abaisser le DFG.
Réponse
C · Augmenter la pression capillaire glomérulaire et le DFG
5.Microbiologie
Réponse: B · La phase exponentielle (log)
Pourquoi c'est la réponse
Après la phase de latence, où elles s'adaptent, les cellules entrent en phase exponentielle. La croissance s'arrête en phase stationnaire lorsque les nutriments s'épuisent et que les déchets s'accumulent.
Réponse
B · La phase exponentielle (log)
6.Microbiologie
Réponse: A · Utiliser l'acide phénique (phénol) comme antiseptique sur les plaies et les instruments
Pourquoi c'est la réponse
Lister appliquait de l'acide phénique sur les plaies, les pansements et les instruments, ce qui a fortement réduit les infections postopératoires. C'est le début de la chirurgie antiseptique.
Réponse
A · Utiliser l'acide phénique (phénol) comme antiseptique sur les plaies et les instruments
7.Pharmacologie
Réponse: C · Prendre de l'aspirine 30 minutes avant la niacine, si le prescripteur est d'accord
Pourquoi c'est la réponse
La niacine provoque une vasodilatation et des rougeurs médiées par les prostaglandines. L'aspirine prise avant, la prise pendant le repas et l'évitement des boissons chaudes et de l'alcool réduisent cet effet.
Réponse
C · Prendre de l'aspirine 30 minutes avant la niacine, si le prescripteur est d'accord
8.Pharmacologie
Réponse: A · Ils sont associés à un risque plus élevé d'AVC et de décès
Pourquoi c'est la réponse
Chez les personnes âgées atteintes de démence, les antipsychotiques augmentent le risque d'AVC et de décès. On essaie d'abord des approches non médicamenteuses, et si besoin on utilise les antipsychotiques à faible dose et sur de courtes périodes.
Réponse
A · Ils sont associés à un risque plus élevé d'AVC et de décès
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 300 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·144 + 4,7 + 6,8 = 299,5 ≈ 300 mOsm/kg
Réponse
Osm = 300 mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: compensation appropriée
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
1,5·15 + 8 = 30,5 → 28,5–32,5 mmHg
Comparer
mesuré: 31 mmHg → compensation appropriée
Réponse
compensation appropriée
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,5 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 13 × 0,04 = 0,52 s
RR = 27 × 0,04 = 1,08 s
Formule de Bazett
QTc = 0,52/√1,08 = 0,52/1,039 = 0,5 s
Réponse
QTc = 0,5 s
Au-dessus des limites habituelles pour les hommes (environ 0,45 s) comme pour les femmes (environ 0,46 s) : allongé. (500 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
2. Rythme : R–R régulier (2,00 s) et P–P régulier (0,72 s), mais les deux sont indépendants.
3. Ondes P : positives et régulières à 83 par minute, mais sans lien avec les complexes QRS ; certaines se cachent dans un QRS ou une onde T.
4. Intervalle PR : varie d’un battement à l’autre ; il n’y a pas de relation fixe.
5. QRS : 0,16 s, large (0,12 s ou plus).
Interprétation
bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
Réponse
bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
Les blocs de type II et du troisième degré sont ceux qui peuvent évoluer brutalement ; les manuels les classent donc comme plus graves que le type I.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: LR+ = 2,21
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Rapport de vraisemblance positif
LR+ = 0,64/(1 − 0,71) = 2,207 ≈ 2,21
Réponse
LR+ = 2,21
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 16,7 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.