Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel groupe musculaire de la face antérieure de la cuisse étend le genou ?
ALes muscles fessiers
BLes ischio-jambiers
CLe quadriceps fémoral
DLes adducteurs
2.Anatomie humaineDifficile
Une lésion du nerf fibulaire commun au col de la fibula provoque typiquement :
AUn pied tombant
BUne perte de sensibilité de la plante du pied
CUne abduction de hanche faible
DUne incapacité à fléchir le genou
3.Physiologie humaineMoyen
Pendant quelle phase du cycle cardiaque les quatre valves sont-elles fermées tandis que la pression ventriculaire augmente ?
AL'éjection rapide
BLe remplissage rapide
CLa systole auriculaire
DLa contraction isovolumétrique
4.Physiologie humaineDifficile
La constriction de l'artériole efférente d'un glomérule, sans modification de l'artériole afférente, tend à :
AN'avoir aucun effet sur le DFG
BArrêter complètement la filtration
CDiminuer la pression capillaire glomérulaire et le DFG
DAugmenter la pression capillaire glomérulaire et le DFG
5.MicrobiologieMoyen
Comment un autoclave stérilise-t-il les instruments ?
APar de la vapeur sous pression à environ 121 °C
BPar de la vapeur d'alcool à température ambiante
CUniquement par la lumière ultraviolette
DPar de la chaleur sèche à environ 60 °C
6.MicrobiologieDifficile
Un patient sous immunosuppresseurs à forte dose après une greffe doit être vacciné. Quel type de vaccin évite-t-on en général ?
ALes vaccins vivants atténués
BLes vaccins sous-unitaires
CLes vaccins inactivés à virus entier
DLes anatoxines
7.PharmacologieMoyen
Pourquoi faut-il utiliser les AINS avec prudence chez certains asthmatiques ?
AIls augmentent l'élimination du salbutamol
BIls peuvent déclencher un bronchospasme dans l'asthme sensible à l'aspirine
CIls bloquent l'effet anti-inflammatoire des corticoïdes inhalés
DIls provoquent des bouchons muqueux en asséchant les voies aériennes
8.PharmacologieDifficile
Pendant une perfusion IV de trinitrine (nitroglycérine) pour une douleur thoracique, la pression artérielle du patient chute à 82/50 mmHg et il se sent mal. Quelle est la première action de l'infirmier ?
ADonner un comprimé sublingual de trinitrine et augmenter le débit pour soulager la douleur restante
BArrêter ou réduire la perfusion selon le protocole, allonger le patient à plat et prévenir le prescripteur
CAugmenter le débit de la perfusion pour améliorer l'irrigation du cœur
DAsseoir le patient bien droit et donner du paracétamol pour la céphalée
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,43, PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa) et HCO₃⁻ 16 mmol/L. Le trouble primaire est alcalose respiratoire. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,43PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 136, Cl⁻ 105, HCO₃⁻ 19 mmol/L et albumine 34 g/L. Trouvez le trou anionique corrigé de l’albumine AGc = TA + 0,25·(40 − albumine).
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Bazett QTc = QT/√RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un trouble de la conduction entre les oreillettes et les ventricules. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du premier degré
2bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
3bloc atrioventriculaire du second degré de type II
4fibrillation atriale
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans une cohorte, des groupes de personnes ont été suivis pendant des durées différentes (voir le tableau : nombre de personnes et années de suivi de chaque groupe). Pendant le suivi, 172 nouveaux cas sont survenus. Trouvez le taux d’incidence IR pour 1000 personnes-années. Arrondissez à une décimale.
510 × 5 ans110 × 3 ans500 × 2 ans172 nouveaux cas
IR = pour 1000 personnes-années
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un traitement réduit le risque d’un événement de 42 % en termes relatifs (RRR = 42 %). Dans un groupe de patients, le risque sans traitement (CER) est de 30 % sur cinq ans. Trouvez le nombre de patients à traiter NNT pendant cinq ans pour éviter un événement. Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
RRR = 42%CER = 30%
NNT =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: C · Le quadriceps fémoral
Pourquoi c'est la réponse
Le quadriceps fémoral (droit fémoral et trois vastes) étend le genou par l'intermédiaire du ligament patellaire. Les ischio-jambiers le fléchissent.
Réponse
C · Le quadriceps fémoral
2.Anatomie humaine
Réponse: A · Un pied tombant
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf fibulaire commun innerve les releveurs et les éverseurs. Une atteinte au col de la fibula donne un pied tombant et une démarche en steppage. La plante est innervée par le nerf tibial.
Réponse
A · Un pied tombant
3.Physiologie humaine
Réponse: D · La contraction isovolumétrique
Pourquoi c'est la réponse
Après la fermeture des valves auriculoventriculaires, les ventricules se contractent contre des valves sigmoïdes fermées. La pression augmente sans variation de volume jusqu'à l'ouverture des valves aortique et pulmonaire.
Réponse
D · La contraction isovolumétrique
4.Physiologie humaine
Réponse: D · Augmenter la pression capillaire glomérulaire et le DFG
Pourquoi c'est la réponse
La constriction efférente retient le sang dans le glomérule, ce qui augmente sa pression et le DFG. L'angiotensine II agit ainsi, ce qui explique que les IEC puissent abaisser le DFG.
Réponse
D · Augmenter la pression capillaire glomérulaire et le DFG
5.Microbiologie
Réponse: A · Par de la vapeur sous pression à environ 121 °C
Pourquoi c'est la réponse
La vapeur sous pression atteint environ 121 °C et tue tous les micro-organismes, y compris les spores, généralement en 15 minutes ou plus selon la charge.
Réponse
A · Par de la vapeur sous pression à environ 121 °C
6.Microbiologie
Réponse: A · Les vaccins vivants atténués
Pourquoi c'est la réponse
Les vaccins vivants contiennent des organismes atténués qui peuvent provoquer la maladie lorsque le système immunitaire est fortement déprimé. Les vaccins inactivés, les anatoxines et les vaccins sous-unitaires sont sûrs, même si la réponse peut être plus faible.
Réponse
A · Les vaccins vivants atténués
7.Pharmacologie
Réponse: B · Ils peuvent déclencher un bronchospasme dans l'asthme sensible à l'aspirine
Pourquoi c'est la réponse
Dans la maladie respiratoire exacerbée par l'aspirine, l'inhibition de la COX augmente la production de leucotriènes et provoque un bronchospasme. Ces patients doivent éviter l'aspirine et les autres AINS non sélectifs.
Réponse
B · Ils peuvent déclencher un bronchospasme dans l'asthme sensible à l'aspirine
8.Pharmacologie
Réponse: B · Arrêter ou réduire la perfusion selon le protocole, allonger le patient à plat et prévenir le prescripteur
Pourquoi c'est la réponse
L'hypotension est un effet indésirable majeur des dérivés nitrés, due à la dilatation veineuse et artérielle. On arrête ou on réduit la perfusion, on allonge le patient à plat pour améliorer le retour veineux et on informe le prescripteur.
Réponse
B · Arrêter ou réduire la perfusion selon le protocole, allonger le patient à plat et prévenir le prescripteur
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: totalement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,43: dans 7,35–7,45
PaCO₂ 25 mmHg: faible (35–45)
HCO₃⁻ 16 mmol/L: faible (22–26)
Compensation
totalement compensé
Réponse
totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: AGc = 13,5 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 136 − (105 + 19) = 12
Correction pour l’albumine
12 + 0,25·(40 − 34) = 13,5 mmol/L
Réponse
AGc = 13,5 mmol/L
Au-dessus d’environ 12 après correction : un trou anionique élevé.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,425 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 8,5 × 0,04 = 0,34 s
RR = 16 × 0,04 = 0,64 s
Formule de Bazett
QTc = 0,34/√0,64 = 0,34/0,8 = 0,425 s
Réponse
QTc = 0,425 s
Dans les limites habituelles (environ 0,45 s pour les hommes, 0,46 s pour les femmes). (425 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
Cinq étapes
1. Fréquence : 5 complexes QRS en 6 s, × 10 = 50 par minute.
2. Rythme : régulièrement irrégulier, les complexes QRS se succèdent par groupes séparés par une pause (battements groupés).
3. Ondes P : positives et régulières (P–P 0,88 s, 68 par minute) ; une onde P sur 4 n’est pas suivie d’un QRS.
4. Intervalle PR : s’allonge de 0,18 → 0,30 → 0,36 s, puis une onde P n’est pas conduite.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
Réponse
bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: IR = 44,3 pour 1000 personnes-années
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Personnes-années
PY = 510·5 + 110·3 + 500·2 = 3880
Taux d’incidence
IR = 172/3880·1000 = 44,3 pour 1000 personnes-années
Réponse
IR = 44,3 pour 1000 personnes-années
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNT = 8
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Réduction absolue du risque
ARR = 0,3·0,42 = 0,126
Nombre de patients à traiter (NNT)
NNT = 1/0,126 = 7,937 → 8
Réponse
NNT = 8
Le même effet relatif donne un NNT plus petit lorsque le risque de base est plus élevé.