Sciences médicales : pack de révision

Formulaires, étapes clés de la méthode pour chaque thème et 14 exercices, avec les corrigés complets à la fin.

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1Formules et méthodes

Interprétation des gaz du sang artériel

Valeurs normales
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratoire : PaCO₂ opposée au pH ; Métabolique : HCO₃⁻ de même sens que le pH
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalose métabolique
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Trou anionique
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Trou anionique corrigé de l’albumine
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapport delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapport P/F
PaO₂/FiO₂
Équation des gaz alvéolaires
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalité sérique
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Méthode

  1. Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
  2. Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
  3. Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
  4. Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.

Interprétation de tracés de rythme ECG

Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)

Méthode

  1. Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
  2. Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
  3. Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
  4. Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
  5. Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.

Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Sensibilité et spécificité
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valeurs prédictives
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Exactitude
(a + d)/n
Rapports de vraisemblance
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP à la prévalence p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Cote
cote = p/(1 − p) ; p = cote/(1 + cote) ; cote post-test = cote pré-test × RV
Mesures du risque
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Nombre de patients à traiter (NNT)
NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur ; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Taux d’incidence
nouveaux cas / personnes-temps

Méthode

  1. Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
  2. Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
  3. Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
  4. Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
  5. Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.

2Exercices

1.Anatomie humaineMoyen

Quel groupe musculaire de la face antérieure de la cuisse étend le genou ?

  1. ALes muscles fessiers
  2. BLes ischio-jambiers
  3. CLes adducteurs
  4. DLe quadriceps fémoral
2.Anatomie humaineDifficile

Une tumeur hypophysaire croît vers le haut et provoque la perte des deux moitiés externes (temporales) du champ visuel. Où la voie visuelle est-elle comprimée ?

  1. AAu nerf optique droit
  2. BAu chiasma optique
  3. CÀ la bandelette optique gauche
  4. DAu cortex occipital
3.Physiologie humaineMoyen

En plus d'abaisser la glycémie, l'insuline fait entrer quel ion dans les cellules, effet utilisé pour traiter l'hyperkaliémie ?

  1. ALe chlorure
  2. BLe sodium
  3. CLe potassium
  4. DLe calcium
4.Physiologie humaineDifficile

Après plusieurs jours de vomissements persistants du contenu gastrique, quel trouble acido-basique est le plus probable ?

  1. AUne acidose respiratoire
  2. BUne alcalose métabolique
  3. CUne alcalose respiratoire
  4. DUne acidose métabolique
5.MicrobiologieMoyen

De nombreux antifongiques ciblent l'ergostérol. Pourquoi est-ce efficace ?

  1. AL'ergostérol se trouve dans la membrane des champignons mais pas dans les cellules humaines
  2. BL'ergostérol ne se trouve que dans les virus
  3. CL'ergostérol est le principal composant structural de la paroi des bactéries
  4. DLes cellules humaines utilisent l'ergostérol pour produire de l'énergie
6.MicrobiologieDifficile

L'intoxication alimentaire à Staphylococcus aureus ne débute que 1–6 heures après le repas. Pourquoi si vite ?

  1. ALes bactéries envahissent immédiatement la circulation sanguine
  2. BLes bactéries se multiplient très vite dans l'intestin et envahissent la paroi intestinale
  3. CLes bactéries ont produit une toxine thermostable dans l'aliment avant qu'il soit consommé
  4. DLe système immunitaire réagit aux bactéries en quelques minutes
7.PharmacologieMoyen

Un point de perfusion est froid, gonflé et pâle, et la perfusion coule lentement. Que doit faire l'infirmier ?

  1. ARincer vigoureusement le cathéter au sérum physiologique
  2. BArrêter la perfusion, retirer le cathéter et surélever le membre
  3. CPoser un bandage serré sur le site
  4. DAugmenter le débit pour forcer le passage et lever l'obstruction
8.PharmacologieDifficile

Un homme sous spironolactone pour une insuffisance cardiaque présente une augmentation douloureuse des seins. Quel changement peut-on envisager ?

  1. APasser à des comprimés de chlorure de potassium
  2. BPasser à l'éplérénone, qui a moins d'effets anti-androgènes
  3. CDoubler la dose de spironolactone pour surmonter l'effet indésirable
  4. DAjouter des injections de testostérone
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen

Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 14 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.

HCO₃⁻ 14 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile

Une gazométrie d’entraînement montre une alcalose métabolique avec HCO₃⁻ 35 mmol/L. Utilisez PaCO₂ attendue = 0,7·HCO₃⁻ + 21 pour trouver la valeur attendue PaCO₂.

HCO₃⁻ 35 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
II25 mm/s · 10 mm/mV

Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Bazett QTc = QT/√RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mVrythme idioventriculairerythme stimulé double chambre (AV)rythme stimulé ventriculairerythme sinusal avec QRS larges

Ce patient porte un stimulateur cardiaque. Interprétez le tracé en dérivation II. Cliquez sur votre réponse.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
  1. 1rythme idioventriculaire
  2. 2rythme stimulé double chambre (AV)
  3. 3rythme stimulé ventriculaire
  4. 4rythme sinusal avec QRS larges
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
castémoinsexposés61299abnon exposés29431cd

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une étude cas-témoins compare 90 patients atteints d’une maladie (cas) et 730 personnes qui n’en sont pas atteintes (témoins). Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont été exposés à un facteur de risque. Trouvez l’odds ratio OR de l’exposition. Arrondissez à deux décimales.

a = 61b = 299c = 29d = 431
OR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
témoin14%traitement?

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Sans le médicament, 14 % des patients présentent un certain effet indésirable au cours d’une année. Le médicament augmente ce risque avec un risque relatif RR = 1,87. Trouvez le nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif NNH : combien de patients doivent prendre le médicament pendant un an pour qu’un patient de plus présente l’effet indésirable ? Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.

témoin 14%RR = 1,87
NNH =

3Solutions

1.Anatomie humaine

Réponse: D · Le quadriceps fémoral

Pourquoi c'est la réponse

Le quadriceps fémoral (droit fémoral et trois vastes) étend le genou par l'intermédiaire du ligament patellaire. Les ischio-jambiers le fléchissent.

Réponse

D · Le quadriceps fémoral
2.Anatomie humaine

Réponse: B · Au chiasma optique

Pourquoi c'est la réponse

L'hémianopsie bitemporale résulte de la compression des fibres nasales croisées au niveau du chiasma optique, situé juste au-dessus de l'hypophyse.

Réponse

B · Au chiasma optique
3.Physiologie humaine

Réponse: C · Le potassium

Pourquoi c'est la réponse

L'insuline stimule la Na⁺/K⁺-ATPase et fait passer le potassium dans les cellules. L'insuline associée au glucose sert donc à abaisser une kaliémie dangereusement élevée.

Réponse

C · Le potassium
4.Physiologie humaine

Réponse: B · Une alcalose métabolique

Pourquoi c'est la réponse

Les vomissements éliminent du HCl, et la sécrétion acide de l'estomac laisse du bicarbonate dans le sang. La perte de volume et l'hypokaliémie contribuent à entretenir l'alcalose.

Réponse

B · Une alcalose métabolique
5.Microbiologie

Réponse: A · L'ergostérol se trouve dans la membrane des champignons mais pas dans les cellules humaines

Pourquoi c'est la réponse

Les membranes fongiques contiennent de l'ergostérol, les membranes humaines du cholestérol. Les azolés bloquent la synthèse de l'ergostérol et l'amphotéricine se lie à l'ergostérol ; ils ciblent donc sélectivement les champignons.

Réponse

A · L'ergostérol se trouve dans la membrane des champignons mais pas dans les cellules humaines
6.Microbiologie

Réponse: C · Les bactéries ont produit une toxine thermostable dans l'aliment avant qu'il soit consommé

Pourquoi c'est la réponse

S. aureus produit des entérotoxines dans les aliments laissés à température tiède. La toxine est déjà présente lorsque l'aliment est consommé et résiste au réchauffage ; les symptômes apparaissent donc rapidement.

Réponse

C · Les bactéries ont produit une toxine thermostable dans l'aliment avant qu'il soit consommé
7.Pharmacologie

Réponse: B · Arrêter la perfusion, retirer le cathéter et surélever le membre

Pourquoi c'est la réponse

Ces signes évoquent une infiltration. On arrête la perfusion et on retire le cathéter, on surélève le membre et on pose un nouveau cathéter ailleurs ; les médicaments vésicants nécessitent le protocole d'extravasation.

Réponse

B · Arrêter la perfusion, retirer le cathéter et surélever le membre
8.Pharmacologie

Réponse: B · Passer à l'éplérénone, qui a moins d'effets anti-androgènes

Pourquoi c'est la réponse

La spironolactone a des effets anti-androgènes et progestatifs qui peuvent provoquer une gynécomastie. L'éplérénone est un antagoniste des minéralocorticoïdes plus sélectif, avec un risque bien plus faible de cet effet.

Réponse

B · Passer à l'éplérénone, qui a moins d'effets anti-androgènes
9.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: PaCO₂ = 29 mmHg

Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.

Formule de Winter

PaCO₂ = 1,5·14 + 8 = 29 mmHg
portée: 27–31 mmHg

Réponse

PaCO₂ = 29 mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: PaCO₂ = 45,5 mmHg

Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.

PaCO₂ attendu

0,7·35 + 21 = 45,5 mmHg

Réponse

PaCO₂ = 45,5 mmHg

La hausse a une limite : la PaCO₂ dépasse rarement environ 55 mmHg par la seule compensation.

11.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: QTc = 0,397 s

QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.

Mesure

QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 28 × 0,04 = 1,12 s

Formule de Bazett

QTc = 0,42/√1,12 = 0,42/1,058 = 0,397 s

Réponse

QTc = 0,397 s

Dans les limites habituelles (environ 0,45 s pour les hommes, 0,46 s pour les femmes). (397 ms)

12.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: rythme stimulé ventriculaire

Rythmes stimulés : l’impulsion d’un stimulateur cardiaque apparaît sous la forme d’une fine spicule verticale. Après une spicule ventriculaire, le QRS est large (0,12 s ou plus), car l’influx se propage depuis la sonde à travers le muscle au lieu du système de conduction ; avec une stimulation du ventricule droit, il est souvent surtout négatif en dérivation II. Une spicule avant chaque onde P indique une stimulation auriculaire, et un stimulateur double chambre (AV) montre une spicule auriculaire et une onde P, puis, après le délai AV programmé, une spicule ventriculaire et un QRS large. La capture signifie que chaque spicule est suivie d’une dépolarisation. Le défaut de capture est une spicule sans onde P ni QRS derrière elle ; le défaut de détection (des spicules qui ignorent les battements propres du patient) et le défaut de stimulation (pas de spicule quand il en faudrait une) sont les autres dysfonctionnements classiques.

Cinq étapes

1. Fréquence : R–R = 24 petits carreaux, 1500 ÷ 24 ≈ 63 par minute.
2. Rythme : régulier, chaque R–R dure 0,96 s.
3. Ondes P : aucune visible ; une spicule de stimulation nette précède chaque QRS.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,16 s, larges, et chaque spicule est suivie d’un QRS (capture).

Interprétation

rythme stimulé ventriculaire

Réponse

rythme stimulé ventriculaire

Le QRS stimulé est large par nature ; ne parlez pas de bloc de branche ni de rythme ventriculaire.

13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: OR = 3,03

Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.

Cote d’exposition

cas: 61/29 = 2,103
témoins: 299/431 = 0,6937

Odds ratio

OR = (61·431)/(299·29) = 3,032 ≈ 3,03

Réponse

OR = 3,03

OR supérieur à 1 : l’exposition est plus fréquente chez les cas.

14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: NNH = 9

Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.

Risque avec le médicament

0,14·1,87 = 0,2618

Augmentation absolue du risque

ARI = 0,2618 − 0,14 = 0,1218

Nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif (NNH)

NNH = 1/0,1218 = 8,21 → 9

Réponse

NNH = 9

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