Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelle valve se trouve entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche ?
AValve tricuspide
BValve mitrale (bicuspide)
CValve aortique
DValve pulmonaire
2.Anatomie humaineDifficile
Un coup sur le côté de la tête au niveau du ptérion provoque un hématome extradural. Quel vaisseau est habituellement rompu ?
AL'artère temporale superficielle
BL'artère cérébrale moyenne
CL'artère méningée moyenne
DLes veines cérébrales en pont
3.Physiologie humaineMoyen
Où se déroule l'étape finale d'activation de la vitamine D (1-alpha-hydroxylation) ?
ADans l'intestin grêle
BDans la peau
CDans le rein
DDans le foie
4.Physiologie humaineDifficile
Pendant l'exercice, le débit sanguin vers les muscles squelettiques actifs augmente fortement. Quelle en est la cause principale ?
ALe cœur pompe le sang uniquement vers les muscles
BDes métabolites locaux comme le CO₂, les H⁺, le K⁺ et l'adénosine dilatent les artérioles
CLe système parasympathique dilate toutes les artères
DLa stimulation sympathique contracte les artérioles musculaires via les récepteurs alpha
5.MicrobiologieMoyen
Une pneumonie à Pneumocystis jirovecii chez une personne au stade avancé de l'infection par le VIH est un exemple :
AD'infection d'origine alimentaire
BD'infection opportuniste
CD'infection à transmission vectorielle
DD'infection zoonotique
6.MicrobiologieDifficile
La concentration minimale inhibitrice (CMI) d'un antibiotique est :
Ala dose la plus élevée qu'un patient peut tolérer
Bla plus faible concentration qui tue 99,9% de l'inoculum bactérien in vitro
Cla plus faible concentration qui empêche une croissance bactérienne visible in vitro
Dle taux plasmatique à partir duquel apparaissent les effets indésirables
7.PharmacologieMoyen
Comment le clopidogrel réduit-il l'agrégation plaquettaire ?
AIl bloque directement le récepteur glycoprotéique IIb/IIIa
BIl inhibe la COX-1 plaquettaire
CIl bloque le récepteur plaquettaire P2Y12 de l'ADP
DIl active l'antithrombine
8.PharmacologieDifficile
Pourquoi évite-t-on la péthidine (mépéridine) chez les personnes âgées et en cas d'insuffisance rénale ?
ASon métabolite, la norpéthidine, s'accumule et peut provoquer des convulsions
BElle n'est pas absorbée par l'intestin quand la fonction rénale est mauvaise
CElle provoque des hypoglycémies sévères dans ces groupes
DElle n'a aucun effet antalgique chez les personnes âgées
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,15, PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa) et HCO₃⁻ 13 mmol/L. Le trouble primaire est acidose métabolique. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,15PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 30 % d’oxygène montre PaO₂ 66 mmHg (8,8 kPa) et PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1tachycardie sinusale
2bradycardie sinusale
3bloc atrioventriculaire du premier degré
4rythme jonctionnel
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en dérivation II. Quelle interprétation pouvez-vous défendre à partir de ce seul tracé ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bradycardie sinusale
2bloc atrioventriculaire du premier degré
3bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
4bloc AV 2:1 (type indéterminé)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 690 patients ont reçu un nouveau traitement et 100 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez la réduction absolue du risque ARR sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
traitement: 46/690témoin: 11/100
ARR = %
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). 10 000 personnes sont dépistées avec un test de sensibilité 90 % et de spécificité 89 %. La prévalence de la maladie est de 27 %. Combien de résultats positifs n₊ attend-on au total ?
N = 10 000p = 27%Se = 90%Sp = 89%
n₊ =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: B · Valve mitrale (bicuspide)
Pourquoi c'est la réponse
La valve mitrale (bicuspide) sépare l'oreillette et le ventricule gauches ; la valve tricuspide joue le même rôle à droite.
Réponse
B · Valve mitrale (bicuspide)
2.Anatomie humaine
Réponse: C · L'artère méningée moyenne
Pourquoi c'est la réponse
L'artère méningée moyenne passe sous le ptérion, où le crâne est mince. Sa rupture saigne entre l'os et la dure-mère. Les veines en pont sont à l'origine des hématomes sous-duraux.
Réponse
C · L'artère méningée moyenne
3.Physiologie humaine
Réponse: C · Dans le rein
Pourquoi c'est la réponse
La vitamine D est produite dans la peau ou apportée par l'alimentation, hydroxylée dans le foie, puis activée en calcitriol dans le rein. L'insuffisance rénale provoque donc un déficit en vitamine D active.
Réponse
C · Dans le rein
4.Physiologie humaine
Réponse: B · Des métabolites locaux comme le CO₂, les H⁺, le K⁺ et l'adénosine dilatent les artérioles
Pourquoi c'est la réponse
Hyperhémie active : les métabolites produits par le muscle au travail relâchent localement le muscle lisse artériolaire, l'emportant sur la vasoconstriction sympathique dans ce tissu.
Réponse
B · Des métabolites locaux comme le CO₂, les H⁺, le K⁺ et l'adénosine dilatent les artérioles
5.Microbiologie
Réponse: B · D'infection opportuniste
Pourquoi c'est la réponse
Les infections opportunistes profitent d'un système immunitaire affaibli. Dans l'infection par le VIH, elles deviennent fréquentes lorsque le taux de CD4 devient bas.
Réponse
B · D'infection opportuniste
6.Microbiologie
Réponse: C · la plus faible concentration qui empêche une croissance bactérienne visible in vitro
Pourquoi c'est la réponse
La CMI est la plus faible concentration qui inhibe la croissance visible. La concentration minimale bactéricide (CMB) est la plus faible qui tue 99,9% des bactéries.
Réponse
C · la plus faible concentration qui empêche une croissance bactérienne visible in vitro
7.Pharmacologie
Réponse: C · Il bloque le récepteur plaquettaire P2Y12 de l'ADP
Pourquoi c'est la réponse
Le clopidogrel est activé dans le foie et bloque de façon irréversible le récepteur P2Y12 de l'ADP des plaquettes. On l'associe souvent à l'aspirine après un infarctus ou la pose d'un stent.
Réponse
C · Il bloque le récepteur plaquettaire P2Y12 de l'ADP
8.Pharmacologie
Réponse: A · Son métabolite, la norpéthidine, s'accumule et peut provoquer des convulsions
Pourquoi c'est la réponse
La norpéthidine est éliminée par le rein et stimule le système nerveux central. En s'accumulant, elle provoque tremblements, agitation et convulsions ; on préfère donc d'autres opioïdes.
Réponse
A · Son métabolite, la norpéthidine, s'accumule et peut provoquer des convulsions
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: non compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,15: acidémie (inférieur à 7,35)
PaCO₂ 39 mmHg: normale (35–45)
HCO₃⁻ 13 mmol/L: faible (22–26)
Compensation
Sur le plan clinique, vérifiez aussi la compensation attendue : la formule de Winter prévoit PaCO₂ 25,5–29,5 mmHg, donc la valeur mesurée de 39 mmHg oriente vers une acidose respiratoire associée (un trouble mixte). La réponse ci-dessus correspond à la classification ROME de l’examen.
non compensé
Réponse
non compensé
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 112,9 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Oxygène alvéolaire
PAO₂ = 0,3·713 − 28/0,8 = 213,9 − 35 = 178,9 mmHg
Gradient
A–a = 178,9 − 66 = 112,9 mmHg
Réponse
Gradient A–a = 112,9 mmHg
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc atrioventriculaire du premier degré
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,36 s, constant, supérieur à 0,20 s.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
bloc atrioventriculaire du premier degré
Réponse
bloc atrioventriculaire du premier degré
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Bloc AV 2:1 : avec deux ondes P pour chaque QRS, deux ondes P conduites ne se suivent jamais, on ne peut donc pas voir si le PR s’allongerait (type I) ou resterait constant (type II) avant une onde P non conduite. Sur un seul tracé, on parle de bloc AV 2:1 ; un tracé plus long ou un changement du rapport de conduction détermine le type. Un QRS fin rend le type I plus probable et un QRS large le type II, mais aucun des deux ne le prouve.
3. Ondes P : positives et régulières (P–P 0,72 s, 83 par minute), deux pour chaque QRS.
4. Intervalle PR : constant à 0,16 s dans les battements conduits.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Pourquoi le type reste indéterminé
Une onde P sur deux n’est pas conduite, donc deux battements conduits ne se suivent jamais et un allongement du PR ne pourrait jamais apparaître.
bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Réponse
bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Un QRS fin rend le type I plus probable et un QRS large le type II, mais seul un tracé plus long ou un changement du rapport de conduction tranche.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: ARR = 4,3 %
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 46/690 = 0,06667
CER = 11/100 = 0,11
Réduction absolue du risque
ARR = 0,11 − 0,06667 = 0,04333 ≈ 4,3%
Réponse
ARR = 4,3%
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: n₊ = 3233
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Avec et sans la maladie
10 000·0,27 = 2700
10 000 − 2700 = 7300
Tous les résultats positifs
TP = 2700·0,9 = 2430
FP = 7300·0,11 = 803
n₊ = 2430 + 803 = 3233
Réponse
n₊ = 3233
Sur les 3233 positifs, seuls 2430 ont la maladie (VPP 75,2 %).