Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel nerf crânien commande la plupart des muscles de l'expression faciale ?
ANerf facial (VII)
BNerf oculomoteur (III)
CNerf hypoglosse (XII)
DNerf trijumeau (V)
2.Anatomie humaineDifficile
L'appendicite débutante se manifeste souvent par une douleur vague autour de l'ombilic. Pourquoi ?
AL'appendice se trouve directement derrière l'ombilic
BLe nerf phrénique transmet la douleur à l'ombilic
CSes nerfs viscéraux entrent dans la moelle en T10, comme ceux de la peau ombilicale
DL'inflammation gagne d'abord la paroi abdominale dans la région du nombril
3.Physiologie humaineMoyen
Pourquoi la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine a-t-elle une forme sigmoïde ?
ALa fixation d'une molécule d'oxygène facilite la fixation de la suivante
BL'hémoglobine ne peut fixer qu'une seule molécule d'oxygène
CL'oxygène se dissout mieux dans le plasma à haute pression partielle
DLes globules rouges changent de taille en captant l'oxygène
4.Physiologie humaineDifficile
Pourquoi une hyperkaliémie sévère est-elle dangereuse pour le cœur ?
AElle hyperpolarise les cellules cardiaques, qui ne peuvent plus jamais se dépolariser
BElle dépolarise les cellules cardiaques, inactive les canaux sodiques et provoque des arythmies
CElle bloque la fixation du calcium sur la troponine
DElle accélère le nœud sinusal jusqu'à ce que la tachycardie provoque une syncope
5.MicrobiologieMoyen
Comment s'infecte-t-on habituellement par Legionella pneumophila ?
AEn étant piqué par une tique infectée
BPar transmission interhumaine lors d'un baiser
CEn mangeant du poulet insuffisamment cuit ou des produits laitiers non pasteurisés
DEn inhalant des aérosols provenant de réseaux d'eau contaminés
6.MicrobiologieDifficile
Un patient sous immunosuppresseurs à forte dose après une greffe doit être vacciné. Quel type de vaccin évite-t-on en général ?
ALes vaccins inactivés à virus entier
BLes vaccins vivants atténués
CLes vaccins sous-unitaires
DLes anatoxines
7.PharmacologieMoyen
Que doit enseigner l'infirmier à un patient qui commence la nitrofurantoïne ?
AS'attendre à des urines bleues, signe que le médicament agit bien
BLa prendre pendant le repas ; les urines peuvent devenir jaune foncé ou brunes
CLa prendre à jeun avec un antiacide
DL'arrêter dès que les brûlures se calment
8.PharmacologieDifficile
Un patient sous méthotrexate hebdomadaire se voit prescrire du triméthoprime pour une infection urinaire. Quel est le principal risque ?
AUne hypoglycémie due à une baisse de la production hépatique de glucose
BUne perte de l'effet antibiotique, car le méthotrexate fixe le triméthoprime
CUne hypertension sévère due à l'association
DUne aplasie médullaire, car les deux médicaments inhibent le métabolisme des folates
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’alcalose respiratoire aiguë, HCO₃⁻ diminue de 2 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ en dessous de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
Ce tracé en dérivation II montre un rythme sinusal avec une pause. Mesurez le pause, l’intervalle R–R qui l’enjambe, en secondes.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
pause = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach). De combien l’intervalle PR augmente-t-il entre le premier et le deuxième battement d’un groupe (ΔPR), en secondes ?
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
ΔPR = s
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un nouveau test a été comparé à la méthode de référence dans une étude (voir le tableau 2 × 2). Trouvez le rapport de vraisemblance négatif LR−. Arrondissez à deux décimales.
a = 62b = 175c = 8d = 745
LR− =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 10 % pour une maladie. Un test de sensibilité 97 % et de spécificité 66 % donne un résultat négative. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 10%Se = 97%Sp = 66%négative
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: A · Nerf facial (VII)
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf facial (nerf crânien VII) innerve les muscles de la mimique. Son atteinte provoque une paralysie faciale, comme la paralysie de Bell.
Réponse
A · Nerf facial (VII)
2.Anatomie humaine
Réponse: C · Ses nerfs viscéraux entrent dans la moelle en T10, comme ceux de la peau ombilicale
Pourquoi c'est la réponse
La douleur viscérale des structures de l'intestin moyen est projetée sur le dermatome T10, autour de l'ombilic. Lorsque le péritoine pariétal s'enflamme, la douleur se localise dans la fosse iliaque droite.
Réponse
C · Ses nerfs viscéraux entrent dans la moelle en T10, comme ceux de la peau ombilicale
3.Physiologie humaine
Réponse: A · La fixation d'une molécule d'oxygène facilite la fixation de la suivante
Pourquoi c'est la réponse
L'hémoglobine présente une fixation coopérative : chaque O₂ fixé augmente l'affinité des sites restants, ce qui donne une courbe sigmoïde.
Réponse
A · La fixation d'une molécule d'oxygène facilite la fixation de la suivante
4.Physiologie humaine
Réponse: B · Elle dépolarise les cellules cardiaques, inactive les canaux sodiques et provoque des arythmies
Pourquoi c'est la réponse
Un potassium extracellulaire élevé rend le potentiel de repos moins négatif. De nombreux canaux sodiques rapides sont alors inactivés, ce qui ralentit la conduction et expose à des arythmies mortelles.
Réponse
B · Elle dépolarise les cellules cardiaques, inactive les canaux sodiques et provoque des arythmies
5.Microbiologie
Réponse: D · En inhalant des aérosols provenant de réseaux d'eau contaminés
Pourquoi c'est la réponse
Legionella se multiplie dans les réseaux d'eau chaude. Les personnes inhalent des aérosols contaminés et peuvent développer une légionellose, une pneumonie grave. Elle ne se transmet généralement pas d'une personne à l'autre.
Réponse
D · En inhalant des aérosols provenant de réseaux d'eau contaminés
6.Microbiologie
Réponse: B · Les vaccins vivants atténués
Pourquoi c'est la réponse
Les vaccins vivants contiennent des organismes atténués qui peuvent provoquer la maladie lorsque le système immunitaire est fortement déprimé. Les vaccins inactivés, les anatoxines et les vaccins sous-unitaires sont sûrs, même si la réponse peut être plus faible.
Réponse
B · Les vaccins vivants atténués
7.Pharmacologie
Réponse: B · La prendre pendant le repas ; les urines peuvent devenir jaune foncé ou brunes
Pourquoi c'est la réponse
La nitrofurantoïne se prend pendant le repas pour réduire les nausées et peut foncer les urines sans gravité. Le traitement est pris jusqu'au bout, et une toux, un essoufflement ou des engourdissements doivent être signalés.
Réponse
B · La prendre pendant le repas ; les urines peuvent devenir jaune foncé ou brunes
8.Pharmacologie
Réponse: D · Une aplasie médullaire, car les deux médicaments inhibent le métabolisme des folates
Pourquoi c'est la réponse
Le triméthoprime et le méthotrexate inhibent tous deux la dihydrofolate réductase, et le triméthoprime diminue aussi l'élimination du méthotrexate. L'association peut provoquer une pancytopénie sévère ; on choisit donc un autre antibiotique.
Réponse
D · Une aplasie médullaire, car les deux médicaments inhibent le métabolisme des folates
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 20,2 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|21 − 40| = 19 mmHg → 1,9 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,9 = 20,2 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 20,2 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: AGc = 16 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 141 − (106 + 22) = 13
Correction pour l’albumine
13 + 0,25·(40 − 28) = 16 mmol/L
Réponse
AGc = 16 mmol/L
Au-dessus d’environ 12 après correction : un trou anionique élevé.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: pause = 2,28 s
Tachycardies à complexes fins et pauses : la tachycardie supraventriculaire (TSV) est une tachycardie régulière à environ 150–250/min avec des complexes QRS fins ; les ondes P ne sont généralement pas visibles, car elles sont cachées dans le complexe QRS ou l’onde T. La tachycardie sinusale d’un adulte au repos est en général inférieure à environ 150/min et présente une onde P visible avant chaque QRS ; un flutter auriculaire avec conduction 2:1 tourne souvent à environ 150/min et montre des ondes en dents de scie. Dans l’arrêt sinusal, le nœud sinusal cesse un instant de décharger : une pause sans onde P ni QRS dont la durée ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P (une pause d’exactement deux ou trois cycles évoque plutôt un bloc de sortie sinusal).
Mesure
57 petits carreaux d’une onde R à l’autre au-dessus de la pause
Convertir
pause = 57 × 0,04 s = 2,28 s
Comparer avec P–P
2,28 ÷ 0,92 ≈ 2,5 cycles P–P, pas un nombre entier
Réponse
pause = 2,28 s
Aucune onde P n’apparaît pendant la pause, et la pause ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P : arrêt sinusal. Une pause d’exactement deux ou trois cycles évoquerait un bloc de sortie sinusal.
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: ΔPR = 0,12 s
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
Repérez les ondes P une à une
P–P = 0,88 s, régulier ; une onde P sur 3 n’est pas conduite
PR de chaque groupe
PR₁ = 0,18 s, PR₂ = 0,30 s
Réponse
ΔPR = 0,12 s
Le plus grand palier du PR se situe entre le premier et le deuxième battement d’un groupe ; les paliers suivants sont plus petits, ce qui explique que les intervalles R–R raccourcissent avant la pause.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: LR− = 0,14
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Sensibilité et spécificité
Se = 62/70 = 0,8857
Sp = 745/920 = 0,8098
Rapport de vraisemblance négatif
LR− = (1 − 0,8857)/0,8098 = 0,1411 ≈ 0,14
Réponse
LR− = 0,14
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 0,5 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.