Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel nerf crânien commande les mouvements de la langue ?
ANerf vague (X)
BNerf facial (VII)
CNerf glossopharyngien (IX)
DNerf hypoglosse (XII)
2.Anatomie humaineDifficile
Un coup sur le côté de la tête au niveau du ptérion provoque un hématome extradural. Quel vaisseau est habituellement rompu ?
AL'artère méningée moyenne
BL'artère temporale superficielle
CLes veines cérébrales en pont
DL'artère cérébrale moyenne
3.Physiologie humaineMoyen
Où se trouve le stimulateur naturel du cœur ?
ANœud auriculo-ventriculaire
BNœud sinusal
CFaisceau de His
DFibres de Purkinje
4.Physiologie humaineDifficile
Dans la maladie de Basedow, quels résultats thyroïdiens attend-on et pourquoi ?
AT4 basse et TSH basse, car l'hypothalamus est défaillant
BT4 élevée et TSH basse, car des anticorps stimulent le récepteur de la TSH
CT4 basse et TSH élevée, car des anticorps détruisent la glande
DT4 élevée et TSH élevée, car l'antéhypophyse est hyperactive
5.MicrobiologieMoyen
Dans quelle phase de la courbe de croissance bactérienne les cellules se divisent-elles à leur vitesse constante maximale ?
ALa phase de latence (d'adaptation)
BLa phase stationnaire (plateau)
CLa phase de déclin
DLa phase exponentielle (log)
6.MicrobiologieDifficile
L'intoxication alimentaire à Staphylococcus aureus ne débute que 1–6 heures après le repas. Pourquoi si vite ?
ALes bactéries se multiplient très vite dans l'intestin et envahissent la paroi intestinale
BLe système immunitaire réagit aux bactéries en quelques minutes
CLes bactéries envahissent immédiatement la circulation sanguine
DLes bactéries ont produit une toxine thermostable dans l'aliment avant qu'il soit consommé
7.PharmacologieMoyen
Comment la trinitrine soulage-t-elle l'angor ?
AElle libère du monoxyde d'azote, dilatant surtout les veines et réduisant le travail cardiaque
BElle bloque les récepteurs bêta-1 et ralentit le cœur
CElle augmente la force de contraction, si bien que le cœur pompe le sang plus efficacement
DElle dissout le caillot dans l'artère coronaire
8.PharmacologieDifficile
Un infirmier calcule la dose d'un enfant et trouve qu'elle est dix fois supérieure à la fourchette habituelle de l'ouvrage de référence. Que doit-il faire ?
ANe pas l'administrer, refaire le calcul et clarifier avec le prescripteur
BDonner la moitié de la dose en guise de compromis
CDonner un dixième de la dose sans prévenir personne
DDonner la dose, car le prescripteur est responsable de la prescription
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 140 mmol/L, glucose 8 mmol/L et urée 8,6 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 140 mmol/Lglucose 8 mmol/Lurée 8,6 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose respiratoire : pH 7,25, PaCO₂ 62 mmHg (8,3 kPa), HCO₃⁻ 26 mmol/L. Utilisez les règles « HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L par tranche de 10 mmHg (aiguë) ou de 3,5 mmol/L par tranche de 10 mmHg (chronique) » pour la classer. Cliquez sur votre réponse.
pH 7,25PaCO₂ 62 mmHg (8,3 kPa)HCO₃⁻ 26 mmol/L
1aiguë
2chronique
3aiguë sur chronique
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1rythme jonctionnel
2bloc atrioventriculaire du premier degré
3fibrillation atriale
4bradycardie sinusale
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Identifiez le rythme de ce tracé en DII. Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1rythme idioventriculaire
2flutter atrial, conduction 2:1
3torsades de pointes
4tachycardie supraventriculaire (TSV)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 460 patients ont reçu un nouveau traitement et 990 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez le nombre de patients à traiter NNT pour éviter un événement. Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
traitement: 69/460témoin: 297/990
NNT =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). 10 000 personnes sont dépistées avec un test de sensibilité 73 % et de spécificité 90 %. La prévalence de la maladie est de 29 %. Combien de résultats positifs n₊ attend-on au total ?
N = 10 000p = 29%Se = 73%Sp = 90%
n₊ =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: D · Nerf hypoglosse (XII)
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf hypoglosse innerve les muscles intrinsèques et la plupart des muscles extrinsèques de la langue. Sa lésion fait dévier la langue tirée vers le côté atteint.
Réponse
D · Nerf hypoglosse (XII)
2.Anatomie humaine
Réponse: A · L'artère méningée moyenne
Pourquoi c'est la réponse
L'artère méningée moyenne passe sous le ptérion, où le crâne est mince. Sa rupture saigne entre l'os et la dure-mère. Les veines en pont sont à l'origine des hématomes sous-duraux.
Réponse
A · L'artère méningée moyenne
3.Physiologie humaine
Réponse: B · Nœud sinusal
Pourquoi c'est la réponse
Le nœud sinusal se dépolarise spontanément au rythme le plus rapide et impose le rythme cardiaque. Le nœud AV retarde l'influx avant qu'il gagne les ventricules.
Réponse
B · Nœud sinusal
4.Physiologie humaine
Réponse: B · T4 élevée et TSH basse, car des anticorps stimulent le récepteur de la TSH
Pourquoi c'est la réponse
Les anticorps anti-récepteur de la TSH stimulent la thyroïde indépendamment de la TSH. Les taux élevés de T4 et T3 qui en résultent freinent la TSH hypophysaire par rétrocontrôle négatif.
Réponse
B · T4 élevée et TSH basse, car des anticorps stimulent le récepteur de la TSH
5.Microbiologie
Réponse: D · La phase exponentielle (log)
Pourquoi c'est la réponse
Après la phase de latence, où elles s'adaptent, les cellules entrent en phase exponentielle. La croissance s'arrête en phase stationnaire lorsque les nutriments s'épuisent et que les déchets s'accumulent.
Réponse
D · La phase exponentielle (log)
6.Microbiologie
Réponse: D · Les bactéries ont produit une toxine thermostable dans l'aliment avant qu'il soit consommé
Pourquoi c'est la réponse
S. aureus produit des entérotoxines dans les aliments laissés à température tiède. La toxine est déjà présente lorsque l'aliment est consommé et résiste au réchauffage ; les symptômes apparaissent donc rapidement.
Réponse
D · Les bactéries ont produit une toxine thermostable dans l'aliment avant qu'il soit consommé
7.Pharmacologie
Réponse: A · Elle libère du monoxyde d'azote, dilatant surtout les veines et réduisant le travail cardiaque
Pourquoi c'est la réponse
La trinitrine est convertie en monoxyde d'azote, qui relâche le muscle lisse vasculaire via le GMPc. La veinodilatation diminue la précharge ; le cœur travaille moins et consomme moins d'oxygène.
Réponse
A · Elle libère du monoxyde d'azote, dilatant surtout les veines et réduisant le travail cardiaque
8.Pharmacologie
Réponse: A · Ne pas l'administrer, refaire le calcul et clarifier avec le prescripteur
Pourquoi c'est la réponse
Les doses en dehors de la fourchette sûre doivent être remises en question avant l'administration. L'infirmier suspend la dose, revérifie le poids et le calcul et contacte le prescripteur ou le pharmacien.
Réponse
A · Ne pas l'administrer, refaire le calcul et clarifier avec le prescripteur
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 297 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·140 + 8 + 8,6 = 296,6 ≈ 297 mOsm/kg
Réponse
Osm = 297 mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: aiguë
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
HCO₃⁻ attendu
aiguë: 24 + 1·2,2 = 26,2 mmol/L
chronique: 24 + 3,5·2,2 = 31,7 mmol/L
Comparer
mesuré: 26 mmol/L → aiguë
Réponse
aiguë
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: rythme jonctionnel
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Autres rythmes ventriculaires : les torsades de pointes sont une tachycardie ventriculaire polymorphe, habituellement à 150–250/min, dans laquelle les complexes larges changent de hauteur et tournent autour de la ligne de base, vers le haut pendant quelques battements puis vers le bas. Les manuels les associent à un intervalle QT allongé, et le sulfate de magnésium est le médicament que citent les recommandations de réanimation. Un rythme idioventriculaire est un rythme d’échappement ventriculaire : régulier, QRS larges (0,12 s ou plus), sans ondes P, à 20–40/min (un rythme idioventriculaire accéléré tourne à 40–100/min). La TV monomorphe présente des complexes larges identiques à plus de 100/min. La FV est chaotique, sans aucun complexe répétitif.
Cinq étapes
1. Fréquence : très rapide, les complexes sont espacés d’environ 6 petits carreaux (environ 250 par minute).
2. Rythme : rapide et à peu près régulier, mais la hauteur et le sens des complexes changent selon un motif répété en fuseau.
3. Ondes P : aucune identifiable.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : larges et polymorphes ; les complexes tournent autour de la ligne de base, vers le haut pendant quelques battements puis vers le bas.
Interprétation
torsades de pointes
Réponse
torsades de pointes
Les torsades de pointes sont une TV polymorphe liée à un intervalle QT allongé. Il s’agit uniquement d’un entraînement à l’identification.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNT = 7
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 69/460 = 0,15
CER = 297/990 = 0,3
Nombre de patients à traiter (NNT)
ARR = 0,3 − 0,15 = 0,15
NNT = 1/0,15 = 6,667 → 7
Réponse
NNT = 7
Traiter 7 patients évite environ un événement.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: n₊ = 2827
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Avec et sans la maladie
10 000·0,29 = 2900
10 000 − 2900 = 7100
Tous les résultats positifs
TP = 2900·0,73 = 2117
FP = 7100·0,1 = 710
n₊ = 2117 + 710 = 2827
Réponse
n₊ = 2827
Sur les 2827 positifs, seuls 2117 ont la maladie (VPP 74,9 %).