Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel nerf crânien innerve les muscles trapèze et sterno-cléido-mastoïdien ?
ANerf accessoire (XI)
BNerf vague (X)
CNerf facial (VII)
DNerf hypoglosse (XII)
2.Anatomie humaineDifficile
Un footballeur reçoit un choc sur la face externe du genou, pied au sol. Quelle association de lésions est classiquement appelée « triade malheureuse » ?
ALigament croisé postérieur, ligament collatéral latéral et ménisque latéral
BLigament croisé antérieur, ligament collatéral médial et ménisque médial
CLigament collatéral médial, ligament collatéral latéral et patella
DLigament croisé antérieur, ligament croisé postérieur et ligament patellaire
3.Physiologie humaineMoyen
Pourquoi du glucose apparaît-il dans les urines en cas de diabète sucré non contrôlé ?
ALe glomérule cesse de filtrer le glucose
BLa charge filtrée dépasse le transport tubulaire maximal
CLe tube collecteur sécrète activement du glucose
DL'insuline est nécessaire à la réabsorption tubulaire du glucose
4.Physiologie humaineDifficile
Dans l'anémie de Biermer (anémie pernicieuse), la destruction auto-immune des cellules pariétales gastriques provoque une anémie parce que :
ALa pepsine disparaît, si bien que l'hémoglobine ne peut plus être fabriquée
BL'acide disparaît, si bien que le fer n'est plus jamais absorbé sous aucune forme
CLa gastrine disparaît, si bien que la moelle osseuse n'est plus stimulée
DLe facteur intrinsèque disparaît, si bien que la vitamine B12 n'est pas absorbée
5.MicrobiologieMoyen
Dans quelle phase de la courbe de croissance bactérienne les cellules se divisent-elles à leur vitesse constante maximale ?
ALa phase exponentielle (log)
BLa phase de latence (d'adaptation)
CLa phase de déclin
DLa phase stationnaire (plateau)
6.MicrobiologieDifficile
Pourquoi diagnostique-t-on habituellement Chlamydia trachomatis par des tests d'amplification des acides nucléiques plutôt que par culture sur gélose ?
AC'est un virus dépourvu d'ADN
BC'est une bactérie intracellulaire obligatoire qui ne pousse pas sur les milieux ordinaires
CElle est trop grosse pour pousser sur gélose
DElle meurt immédiatement en présence d'oxygène
7.PharmacologieMoyen
Un patient présente une mucite buccale après une chimiothérapie. Quel conseil est approprié ?
ABrosser fort avec une brosse dure pour enlever les débris
BUtiliser un bain de bouche à base d'alcool plusieurs fois par jour pour tuer les germes
CManger épicé et acide pour stimuler la cicatrisation
DUtiliser une brosse à dents souple et se rincer la bouche avec du sérum physiologique ou un bain de bouche doux
8.PharmacologieDifficile
Un patient porteur du VIH a un taux de CD4 inférieur à 200 cellules/mm3. Quelle prophylaxie commence-t-on habituellement ?
ALe fluconazole pour prévenir les infections urinaires et cutanées
BLe cotrimoxazole pour prévenir la pneumocystose
CL'oseltamivir pour prévenir la grippe
DL'isoniazide pour prévenir l'hépatite B
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 6 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 6 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une alcalose métabolique avec HCO₃⁻ 44 mmol/L. Utilisez PaCO₂ attendue = 0,7·HCO₃⁻ + 21 pour trouver la valeur attendue PaCO₂.
HCO₃⁻ 44 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Fridericia QTc = QT/∛RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en DII avec les cinq étapes dans l’ordre : fréquence, rythme, ondes P, intervalle PR, durée du QRS. À quelle étape trouvez-vous la première anomalie ? Cliquez dessus.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1taux
2rythme
3ondes P
4Intervalle PR
5Durée du QRS
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 250 patients ont reçu un nouveau traitement et 130 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez le nombre de patients à traiter NNT pour éviter un événement. Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
traitement: 61/250témoin: 46/130
NNT =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). 10 000 personnes sont dépistées avec un test de sensibilité 98 % et de spécificité 81 %. La prévalence de la maladie est de 21 %. Combien de résultats vrais positifs TP attend-on ?
N = 10 000p = 21%Se = 98%Sp = 81%
TP =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: A · Nerf accessoire (XI)
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf accessoire (XI) innerve le sterno-cléido-mastoïdien et le trapèze. Sa lésion affaiblit la rotation de la tête et l'élévation des épaules.
Réponse
A · Nerf accessoire (XI)
2.Anatomie humaine
Réponse: B · Ligament croisé antérieur, ligament collatéral médial et ménisque médial
Pourquoi c'est la réponse
Une force en valgus associée à une rotation rompt le LCM, le LCA et le ménisque médial, solidement attaché au LCM.
Réponse
B · Ligament croisé antérieur, ligament collatéral médial et ménisque médial
3.Physiologie humaine
Réponse: B · La charge filtrée dépasse le transport tubulaire maximal
Pourquoi c'est la réponse
Les transporteurs SGLT du tubule proximal ne peuvent réabsorber qu'une quantité limitée de glucose. Quand la glycémie est élevée, la charge filtrée dépasse ce maximum et l'excès est excrété.
Réponse
B · La charge filtrée dépasse le transport tubulaire maximal
4.Physiologie humaine
Réponse: D · Le facteur intrinsèque disparaît, si bien que la vitamine B12 n'est pas absorbée
Pourquoi c'est la réponse
Les cellules pariétales sécrètent le facteur intrinsèque, nécessaire à l'absorption de la B12 dans l'iléon terminal. La carence en B12 perturbe la synthèse de l'ADN et provoque une anémie mégaloblastique.
Réponse
D · Le facteur intrinsèque disparaît, si bien que la vitamine B12 n'est pas absorbée
5.Microbiologie
Réponse: A · La phase exponentielle (log)
Pourquoi c'est la réponse
Après la phase de latence, où elles s'adaptent, les cellules entrent en phase exponentielle. La croissance s'arrête en phase stationnaire lorsque les nutriments s'épuisent et que les déchets s'accumulent.
Réponse
A · La phase exponentielle (log)
6.Microbiologie
Réponse: B · C'est une bactérie intracellulaire obligatoire qui ne pousse pas sur les milieux ordinaires
Pourquoi c'est la réponse
Chlamydia ne se réplique qu'à l'intérieur des cellules hôtes et ne peut donc pas être cultivée sur gélose. Les TAAN, comme la PCR sur urine ou sur écouvillon, sont sensibles et constituent le test diagnostique de référence.
Réponse
B · C'est une bactérie intracellulaire obligatoire qui ne pousse pas sur les milieux ordinaires
7.Pharmacologie
Réponse: D · Utiliser une brosse à dents souple et se rincer la bouche avec du sérum physiologique ou un bain de bouche doux
Pourquoi c'est la réponse
La chimiothérapie abîme les cellules muqueuses à division rapide. Des soins de bouche doux, des rinçages au sérum physiologique et l'évitement de l'alcool et des aliments épicés ou acides réduisent la douleur et le risque infectieux.
Réponse
D · Utiliser une brosse à dents souple et se rincer la bouche avec du sérum physiologique ou un bain de bouche doux
8.Pharmacologie
Réponse: B · Le cotrimoxazole pour prévenir la pneumocystose
Pourquoi c'est la réponse
Un taux de CD4 bas augmente fortement le risque de pneumonie à Pneumocystis jirovecii. Le cotrimoxazole la prévient et réduit aussi le risque de toxoplasmose.
Réponse
B · Le cotrimoxazole pour prévenir la pneumocystose
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 17 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·6 + 8 = 17 mmHg
portée: 15–19 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 17 mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 51,8 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
0,7·44 + 21 = 51,8 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 51,8 mmHg
La hausse a une limite : la PaCO₂ dépasse rarement environ 55 mmHg par la seule compensation.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,356 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 7,5 × 0,04 = 0,30 s
RR = 15 × 0,04 = 0,60 s
Formule de Fridericia
QTc = 0,30/∛0,60 = 0,30/0,8434 = 0,356 s
Réponse
QTc = 0,356 s
Dans les limites habituelles (environ 0,45 s pour les hommes, 0,46 s pour les femmes). (356 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: taux
Cinq étapes pour chaque tracé : 1. fréquence (méthode 300 ou 1500, ou méthode des 6 secondes si le rythme est irrégulier) ; 2. rythme : les intervalles R–R sont-ils égaux ; 3. ondes P : présentes, positives en DII, une avant chaque QRS et toutes identiques ; 4. intervalle PR : 0,12 à 0,20 s et constant ; 5. durée du QRS : inférieure à 0,12 s. Ce n’est qu’après les cinq étapes que l’on nomme le rythme. Le rythme sinusal normal satisfait aux cinq : 60–100/min, régulier, onde P positive avant chaque QRS, PR de 0,12 à 0,20 s, QRS inférieur à 0,12 s.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,18 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,10 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Première étape anormale
taux → bradycardie sinusale
Réponse
taux
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNT = 10
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 61/250 = 0,244
CER = 46/130 = 0,3538
Nombre de patients à traiter (NNT)
ARR = 0,3538 − 0,244 = 0,1098
NNT = 1/0,1098 = 9,104 → 10
Réponse
NNT = 10
Traiter 10 patients évite environ un événement.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: TP = 2058
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.