Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelle partie du cerveau est surtout responsable de la coordination et de l'équilibre ?
AMoelle allongée (bulbe)
BThalamus
CCervelet
DHypothalamus
2.Anatomie humaineDifficile
Lors de la pose d'un drain thoracique ou d'une aiguille dans l'espace pleural, pourquoi passe-t-on juste au-dessus du bord supérieur d'une côte ?
ALes muscles intercostaux sont absents au-dessus de chaque côte
BLe poumon n'atteint pas la zone située au-dessus de chaque côte
CLa plèvre est plus épaisse juste au-dessus de chaque côte
DLa veine, l'artère et le nerf intercostaux longent le bord inférieur de chaque côte
3.Physiologie humaineMoyen
La sécrétine est libérée lorsque de l'acide entre dans le duodénum. Quel est son effet principal ?
ALa sécrétion d'acide par l'estomac
BLa libération d'insuline par le pancréas endocrine
CLa sécrétion de bicarbonate par le pancréas
DLa contraction de la vésicule biliaire
4.Physiologie humaineDifficile
Un patient prend de la prednisolone à forte dose depuis un an. Dans quel état se trouve l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien ?
AL'ACTH est freinée et le cortex surrénalien s'est atrophié
BLa médullosurrénale a cessé de produire de l'adrénaline et de la noradrénaline
CL'ACTH est élevée et le cortex surrénalien est hypertrophié
DL'ACTH est normale et la production de cortisol augmentée
5.MicrobiologieMoyen
Le choléra provoque une diarrhée profuse « eau de riz ». Quel est le traitement le plus important ?
ARemplacer l'eau et les sels par réhydratation orale ou intraveineuse
BArrêter tout apport oral de liquide pour que l'intestin se repose et récupère
CDes antifongiques
DDes antiviraux
6.MicrobiologieDifficile
Dans les années 1860, Joseph Lister a réduit les infections postopératoires. Quelle a été sa principale innovation ?
AAdministrer des sulfamides après chaque opération
BUtiliser l'acide phénique (phénol) comme antiseptique sur les plaies et les instruments
CVacciner les chirurgiens contre les staphylocoques
DUtiliser des autoclaves à vapeur pour stériliser tous les instruments chirurgicaux avant chaque opération
7.PharmacologieMoyen
Un prescripteur donne une prescription orale de médicament en urgence. Que doit faire l'infirmier ?
ALa mémoriser et la noter dans le dossier en fin de poste
BLa noter et la relire à voix haute au prescripteur pour confirmation
CDonner le médicament sans noter la prescription
DDemander à un autre infirmier de retenir la prescription
8.PharmacologieDifficile
Un patient sous méthadone se voit aussi prescrire du diazépam pour une anxiété. Quel est le principal problème de sécurité ?
ALa méthadone fait éliminer le diazépam très rapidement
BUne hypertension sévère due à l'association
CLe diazépam bloque complètement l'effet de la méthadone
DL'addition de la sédation et de la dépression respiratoire
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’alcalose respiratoire aiguë, HCO₃⁻ diminue de 2 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ en dessous de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique : pH 7,14, PaCO₂ 46 mmHg (6,1 kPa), HCO₃⁻ 15 mmol/L. Comparez la valeur mesurée PaCO₂ à la formule de Winter. Cliquez sur votre interprétation.
pH 7,14PaCO₂ 46 mmHg (6,1 kPa)HCO₃⁻ 15 mmol/L
1compensation appropriée
2acidose respiratoire associée
3alcalose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1flutter atrial, conduction 2:1
2fibrillation atriale
3flutter atrial, conduction 4:1
4rythme jonctionnel
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un bloc atrioventriculaire ; les oreillettes et les ventricules battent donc à des fréquences différentes. Les complexes QRS sont réguliers : trouvez la fréquence ventriculaire en battements par minute (méthode 1500, nombre entier).
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
fréquence ventriculaire = bpm
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 830 patients ont reçu un nouveau traitement et 370 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté un effet indésirable. Trouvez le nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif NNH : combien de patients faut-il traiter pour qu’un patient de plus présente l’effet indésirable ? Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
traitement: 411/830témoin: 122/370
NNH =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Sans le médicament, 8 % des patients présentent un certain effet indésirable au cours d’une année. Le médicament augmente ce risque avec un risque relatif RR = 1,54. Trouvez le nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif NNH : combien de patients doivent prendre le médicament pendant un an pour qu’un patient de plus présente l’effet indésirable ? Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
témoin 8%RR = 1,54
NNH =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: C · Cervelet
Pourquoi c'est la réponse
Le cervelet ajuste finement les mouvements, la posture et l'équilibre. Son atteinte provoque une ataxie et une démarche instable.
Réponse
C · Cervelet
2.Anatomie humaine
Réponse: D · La veine, l'artère et le nerf intercostaux longent le bord inférieur de chaque côte
Pourquoi c'est la réponse
Le paquet vasculo-nerveux intercostal (veine, artère, nerf, de haut en bas) se trouve dans le sillon costal, sous chaque côte. Passer juste au-dessus de la côte inférieure permet de l'éviter.
Réponse
D · La veine, l'artère et le nerf intercostaux longent le bord inférieur de chaque côte
3.Physiologie humaine
Réponse: C · La sécrétion de bicarbonate par le pancréas
Pourquoi c'est la réponse
La sécrétine stimule les cellules des canaux pancréatiques, qui sécrètent un liquide riche en bicarbonate neutralisant le chyme acide pour que les enzymes intestinales puissent agir.
Réponse
C · La sécrétion de bicarbonate par le pancréas
4.Physiologie humaine
Réponse: A · L'ACTH est freinée et le cortex surrénalien s'est atrophié
Pourquoi c'est la réponse
Le glucocorticoïde exogène freine la CRH et l'ACTH, si bien que le cortex surrénalien s'atrophie. Un arrêt brutal peut provoquer une insuffisance surrénale aiguë ; on diminue donc les doses progressivement.
Réponse
A · L'ACTH est freinée et le cortex surrénalien s'est atrophié
5.Microbiologie
Réponse: A · Remplacer l'eau et les sels par réhydratation orale ou intraveineuse
Pourquoi c'est la réponse
La toxine cholérique fait sécréter aux cellules intestinales de grandes quantités d'eau et de sel. Une réhydratation rapide sauve la plupart des vies ; les antibiotiques ne font que raccourcir la maladie.
Réponse
A · Remplacer l'eau et les sels par réhydratation orale ou intraveineuse
6.Microbiologie
Réponse: B · Utiliser l'acide phénique (phénol) comme antiseptique sur les plaies et les instruments
Pourquoi c'est la réponse
Lister appliquait de l'acide phénique sur les plaies, les pansements et les instruments, ce qui a fortement réduit les infections postopératoires. C'est le début de la chirurgie antiseptique.
Réponse
B · Utiliser l'acide phénique (phénol) comme antiseptique sur les plaies et les instruments
7.Pharmacologie
Réponse: B · La noter et la relire à voix haute au prescripteur pour confirmation
Pourquoi c'est la réponse
Relire le médicament, la dose, la voie et la fréquence confirme la prescription et permet de détecter les erreurs. Les prescriptions orales sont notées immédiatement et signées par le prescripteur selon la procédure.
Réponse
B · La noter et la relire à voix haute au prescripteur pour confirmation
8.Pharmacologie
Réponse: D · L'addition de la sédation et de la dépression respiratoire
Pourquoi c'est la réponse
L'association d'opioïdes et de benzodiazépines augmente fortement le risque de sédation, de dépression respiratoire et de décès. Si les deux sont nécessaires, on utilise les doses les plus faibles et on surveille étroitement le patient.
Réponse
D · L'addition de la sédation et de la dépression respiratoire
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 22,2 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|31 − 40| = 9 mmHg → 0,9 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 − 2·0,9 = 22,2 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 22,2 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: acidose respiratoire associée
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
1,5·15 + 8 = 30,5 → 28,5–32,5 mmHg
Comparer
mesuré: 46 mmHg → acidose respiratoire associée
Réponse
acidose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: fibrillation atriale
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Cinq étapes
1. Fréquence : 8 complexes QRS en 6 s, × 10 = 80 par minute.
2. Rythme : irrégulièrement irrégulier, R–R de 0,60 à 1,00 s sans aucun schéma.
3. Ondes P : aucune ; la ligne de base montre de petites ondes de fibrillation irrégulières.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
fibrillation atriale
Réponse
fibrillation atriale
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: fréquence ventriculaire = 39 bpm
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
Fréquence atriale
P–P = 19 petits carreaux = 0,76 s → 1500 ÷ 19 = 78,95 ≈ 79 par minute
Fréquence ventriculaire
R–R = 38 petits carreaux = 1,52 s → 1500 ÷ 38 = 39,47 ≈ 39 par minute
Réponse
fréquence ventriculaire = 39 bpm
Réponse
fréquence ventriculaire = 39 bpm
Bloc atrioventriculaire 2:1 : une onde P sur deux n’est pas conduite ; la fréquence atriale est donc le double de la fréquence ventriculaire.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNH = 7
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 411/830 = 0,4952
CER = 122/370 = 0,3297
Nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif (NNH)
ARI = 0,4952 − 0,3297 = 0,1655
NNH = 1/0,1655 = 6,044 → 7
Réponse
NNH = 7
Environ un patient traité sur 7 présente l’effet indésirable à cause du traitement.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNH = 24
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Risque avec le médicament
0,08·1,54 = 0,1232
Augmentation absolue du risque
ARI = 0,1232 − 0,08 = 0,0432
Nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif (NNH)