Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel nerf crânien commande les mouvements de la langue ?
ANerf facial (VII)
BNerf glossopharyngien (IX)
CNerf vague (X)
DNerf hypoglosse (XII)
2.Anatomie humaineDifficile
Un coup de couteau sectionne la moitié gauche de la moelle spinale en T10. Quel tableau de déficit attend-on sous la lésion ?
APerte de la sensibilité douloureuse et thermique des deux côtés uniquement
BFaiblesse et perte de la proprioception à gauche, perte de la sensibilité douloureuse et thermique à droite
CPerte de toute sensibilité et de toute motricité à gauche uniquement
DFaiblesse et perte de la proprioception à droite, perte de la sensibilité douloureuse et thermique à gauche
3.Physiologie humaineMoyen
Quelle hormone fait contracter la vésicule biliaire après un repas riche en graisses ?
ALa sécrétine
BLa cholécystokinine (CCK)
CL'insuline
DLa gastrine
4.Physiologie humaineDifficile
Quelle est la principale raison pour laquelle les ventricules ne se contractent pas en même temps que les oreillettes ?
ALa conduction est retardée au nœud auriculo-ventriculaire
BLes ventricules ont seulement une période réfractaire plus longue
CLes fibres de Purkinje conduisent lentement
DLe nœud sinusal décharge deux fois par battement
5.MicrobiologieMoyen
Dans la chaîne de transmission de l'infection, qu'est-ce que le « réservoir » ?
ALa voie par laquelle le pathogène quitte le corps de l'hôte infecté
BLa voie par laquelle le pathogène pénètre chez un nouvel hôte
CLe lieu où le pathogène vit et se multiplie habituellement
DLa personne la plus exposée au risque d'infection
6.MicrobiologieDifficile
Comment les HPV à haut risque contribuent-ils au cancer du col de l'utérus ?
ALes protéines virales E6 et E7 inactivent les suppresseurs de tumeur p53 et Rb
BLe virus détruit les lymphocytes T CD4 du col
CLe virus tue les cellules si vite qu'elles sont remplacées par des cellules cancéreuses
DLe virus produit une endotoxine qui endommage l'ADN
7.PharmacologieMoyen
Quel médicament est utilisé dans les torsades de pointes ?
ALa digoxine par voie orale
BLe vérapamil par voie intraveineuse
CL'adénosine par voie intraveineuse (en IV directe rapide)
DLe sulfate de magnésium par voie intraveineuse
8.PharmacologieDifficile
La clairance d'un médicament diminue de moitié à cause d'une insuffisance rénale, tandis que son volume de distribution reste le même. Qu'advient-il de sa demi-vie ?
AElle est multipliée par quatre
BElle diminue de moitié
CElle double
DElle reste la même
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 146 mmol/L, glucose 8,5 mmol/L et urée 11,4 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 146 mmol/Lglucose 8,5 mmol/Lurée 11,4 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique : pH 7,22, PaCO₂ 38 mmHg (5,1 kPa), HCO₃⁻ 15 mmol/L. Comparez la valeur mesurée PaCO₂ à la formule de Winter. Cliquez sur votre interprétation.
pH 7,22PaCO₂ 38 mmHg (5,1 kPa)HCO₃⁻ 15 mmol/L
1compensation appropriée
2acidose respiratoire associée
3alcalose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Bazett QTc = QT/√RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Un patient sans pouls palpable présente ce rythme organisé sur le moniteur (activité électrique sans pouls). Quel traitement les recommandations de réanimation de l’adulte citent-elles ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1défibrillation immédiate
2cardioversion synchronisée
3stimulation transcutanée
4RCP (rythme non choquable)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 200 patients ont reçu un nouveau traitement et 330 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez le risque relatif RR de l’événement avec le traitement. Arrondissez à deux décimales.
traitement: 59/200témoin: 129/330
RR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test de dépistage a une sensibilité de 84 % et une spécificité de 95 %. Il est utilisé dans une population où la prévalence est de 3 %. Trouvez la valeur prédictive négative NPV sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
Se = 84%Sp = 95%p = 3%
NPV = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: D · Nerf hypoglosse (XII)
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf hypoglosse innerve les muscles intrinsèques et la plupart des muscles extrinsèques de la langue. Sa lésion fait dévier la langue tirée vers le côté atteint.
Réponse
D · Nerf hypoglosse (XII)
2.Anatomie humaine
Réponse: B · Faiblesse et perte de la proprioception à gauche, perte de la sensibilité douloureuse et thermique à droite
Pourquoi c'est la réponse
Dans le syndrome de Brown-Séquard, le faisceau corticospinal et les colonnes dorsales sont atteints du même côté, tandis que le faisceau spinothalamique, qui croise près de son entrée, entraîne une perte controlatérale de la sensibilité douloureuse et thermique.
Réponse
B · Faiblesse et perte de la proprioception à gauche, perte de la sensibilité douloureuse et thermique à droite
3.Physiologie humaine
Réponse: B · La cholécystokinine (CCK)
Pourquoi c'est la réponse
Les graisses et les protéines dans le duodénum libèrent la CCK, qui contracte la vésicule biliaire et stimule la sécrétion d'enzymes pancréatiques.
Réponse
B · La cholécystokinine (CCK)
4.Physiologie humaine
Réponse: A · La conduction est retardée au nœud auriculo-ventriculaire
Pourquoi c'est la réponse
Le nœud AV conduit lentement (environ 0,1 s de délai), si bien que la contraction auriculaire termine le remplissage ventriculaire avant le début de la dépolarisation ventriculaire.
Réponse
A · La conduction est retardée au nœud auriculo-ventriculaire
5.Microbiologie
Réponse: C · Le lieu où le pathogène vit et se multiplie habituellement
Pourquoi c'est la réponse
La chaîne de transmission relie l'agent, le réservoir, la porte de sortie, le mode de transmission, la porte d'entrée et l'hôte réceptif. Rompre n'importe quel maillon arrête la transmission.
Réponse
C · Le lieu où le pathogène vit et se multiplie habituellement
6.Microbiologie
Réponse: A · Les protéines virales E6 et E7 inactivent les suppresseurs de tumeur p53 et Rb
Pourquoi c'est la réponse
E6 favorise la dégradation de p53 et E7 se lie à Rb, supprimant les contrôles de la division cellulaire et de la réparation de l'ADN. Les cellules infectées peuvent alors accumuler des mutations et devenir cancéreuses en quelques années.
Réponse
A · Les protéines virales E6 et E7 inactivent les suppresseurs de tumeur p53 et Rb
7.Pharmacologie
Réponse: D · Le sulfate de magnésium par voie intraveineuse
Pourquoi c'est la réponse
Le magnésium IV est le traitement de première intention des torsades de pointes, même si la magnésémie est normale. Les médicaments qui allongent le QT sont arrêtés et le potassium est corrigé.
Réponse
D · Le sulfate de magnésium par voie intraveineuse
8.Pharmacologie
Réponse: C · Elle double
Pourquoi c'est la réponse
La demi-vie est proportionnelle au Vd et inversement proportionnelle à la clairance. Diviser la clairance par deux double la demi-vie ; le médicament s'accumule et met plus de temps à atteindre l'état d'équilibre.
Réponse
C · Elle double
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 312 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·146 + 8,5 + 11,4 = 311,9 ≈ 312 mOsm/kg
Réponse
Osm = 312 mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: acidose respiratoire associée
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
1,5·15 + 8 = 30,5 → 28,5–32,5 mmHg
Comparer
mesuré: 38 mmHg → acidose respiratoire associée
Réponse
acidose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,492 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 11 × 0,04 = 0,44 s
RR = 20 × 0,04 = 0,80 s
Formule de Bazett
QTc = 0,44/√0,80 = 0,44/0,8944 = 0,492 s
Réponse
QTc = 0,492 s
Au-dessus des limites habituelles pour les hommes (environ 0,45 s) comme pour les femmes (environ 0,46 s) : allongé. (492 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: RCP (rythme non choquable)
Activité électrique sans pouls (AESP) : l’AESP ne se voit pas sur un tracé. Le moniteur montre une activité électrique organisée (un rythme autre que FV, TV ou asystolie) mais le patient n’a pas de pouls palpable ; on la reconnaît donc en examinant le patient. Dans les recommandations de réanimation de l’adulte, l’AESP et l’asystolie sont les rythmes d’arrêt cardiaque non choquables : RCP de haute qualité, adrénaline le plus tôt possible et recherche des causes réversibles (les H et les T, comme l’hypovolémie, l’hypoxie, le pneumothorax sous tension et la tamponnade cardiaque). La FV et la TV sans pouls sont les rythmes choquables.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,12 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,06 s, fin (inférieur à 0,12 s).
tachycardie sinusale
Ce que montre le patient
pas de pouls malgré une activité électrique organisée : activité électrique sans pouls (AESP), un rythme d’arrêt cardiaque non choquable
Réponse
RCP (rythme non choquable)
Réponse
RCP (rythme non choquable)
L’AESP se reconnaît au chevet du patient, jamais à partir du seul tracé. Il s’agit d’un entraînement à l’examen, pas d’une recommandation clinique.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: RR = 0,75
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 59/200 = 0,295
CER = 129/330 = 0,3909
Risque relatif
RR = 0,295/0,3909 = 0,7547 ≈ 0,75
Réponse
RR = 0,75
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NPV = 99,5 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.