Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Dans quelle structure les spermatozoïdes mûrissent-ils et sont-ils stockés après avoir quitté le testicule ?
ALa prostate
BLes tubules séminifères
CL'épididyme
DLa vésicule séminale
2.Anatomie humaineDifficile
Où le conduit thoracique déverse-t-il habituellement la lymphe dans le sang ?
ADirectement dans l'oreillette droite
BÀ la jonction des veines subclavière gauche et jugulaire interne gauche
CÀ la jonction des veines subclavière droite et jugulaire interne droite
DDans la veine cave inférieure au niveau des reins
3.Physiologie humaineMoyen
Quelle est la plage normale du pH du sang artériel ?
A7,00 à 7,20
B6,80 à 7,00
C7,50 à 7,65
D7,35 à 7,45
4.Physiologie humaineDifficile
Une personne en bonne santé se lève rapidement après avoir été allongée. Quel réflexe empêche le malaise ?
ALe baroréflexe augmente la fréquence cardiaque et la vasoconstriction
BLe chémoréflexe augmente la fréquence respiratoire et le taux d'oxygène artériel
CLe réflexe de Bainbridge baisse la fréquence cardiaque
DLa libération d'ADH double immédiatement le volume sanguin
5.MicrobiologieMoyen
Les vaccins contre le tétanos et la diphtérie sont des anatoxines. Qu'est-ce que cela signifie ?
AIls ne contiennent que l'ADN bactérien
BIls contiennent une toxine inactivée qui déclenche quand même une réponse immunitaire
CIls contiennent des anticorps tout faits contre la toxine, qui donnent une immunité passive
DIls contiennent des bactéries vivantes incapables de produire la toxine
6.MicrobiologieDifficile
Comment les HPV à haut risque contribuent-ils au cancer du col de l'utérus ?
ALe virus tue les cellules si vite qu'elles sont remplacées par des cellules cancéreuses
BLes protéines virales E6 et E7 inactivent les suppresseurs de tumeur p53 et Rb
CLe virus détruit les lymphocytes T CD4 du col
DLe virus produit une endotoxine qui endommage l'ADN
7.PharmacologieMoyen
Un patient prend du méthotrexate à faible dose une fois par semaine pour une polyarthrite rhumatoïde. Quelle surveillance faut-il ?
AUne numération sanguine et des bilans hépatique et rénal réguliers
BDes glycémies quotidiennes
CDes tests auditifs mensuels
DUn INR chaque semaine et un ECG chaque mois pour contrôler le rythme cardiaque
8.PharmacologieDifficile
Un patient en postopératoire sous PCA de morphine est très somnolent, difficile à réveiller et a une fréquence respiratoire de 7 par minute. Que doit faire l'infirmier en premier ?
AEncourager le patient à n'appuyer sur le bouton que lorsqu'il est réveillé et a mal
BLaisser le patient dormir et réévaluer dans une heure
CArrêter la PCA, tenter de réveiller le patient et donner de la naloxone selon le protocole
DRéduire la dose de la PCA et laisser la pompe en marche
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 16 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose respiratoire : pH 7,25, PaCO₂ 73 mmHg (9,7 kPa), HCO₃⁻ 31 mmol/L. Utilisez les règles « HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L par tranche de 10 mmHg (aiguë) ou de 3,5 mmol/L par tranche de 10 mmHg (chronique) » pour la classer. Cliquez sur votre réponse.
pH 7,25PaCO₂ 73 mmHg (9,7 kPa)HCO₃⁻ 31 mmol/L
1aiguë
2chronique
3aiguë sur chronique
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Ce tracé en DII montre un flutter atrial. Indiquez le nombre suivant : ondes de flutter par QRS (le n de la conduction n:1).
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
ondes de flutter par QRS =
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un trouble de la conduction entre les oreillettes et les ventricules. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
2bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
3bloc atrioventriculaire du second degré de type II
4bloc atrioventriculaire du premier degré
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un nouveau test a été comparé à la méthode de référence dans une étude (voir le tableau 2 × 2). Trouvez le rapport de vraisemblance négatif LR−. Arrondissez à deux décimales.
a = 232b = 20c = 48d = 650
LR− =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 15 % pour une maladie. Un test de sensibilité 67 % et de spécificité 97 % donne un résultat négative. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 15%Se = 67%Sp = 97%négative
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: C · L'épididyme
Pourquoi c'est la réponse
Les spermatozoïdes sont produits dans les tubules séminifères, puis mûrissent et sont stockés dans l'épididyme avant de passer dans le conduit déférent.
Réponse
C · L'épididyme
2.Anatomie humaine
Réponse: B · À la jonction des veines subclavière gauche et jugulaire interne gauche
Pourquoi c'est la réponse
Le conduit thoracique draine la lymphe des deux membres inférieurs, de l'abdomen et de la moitié gauche de la partie supérieure du corps vers l'angle veineux gauche. Le conduit lymphatique droit draine le reste vers l'angle veineux droit.
Réponse
B · À la jonction des veines subclavière gauche et jugulaire interne gauche
3.Physiologie humaine
Réponse: D · 7,35 à 7,45
Pourquoi c'est la réponse
Le pH artériel est normalement de 7,35 à 7,45. En dessous de 7,35 on parle d'acidémie, au-dessus de 7,45 d'alcalémie.
Réponse
D · 7,35 à 7,45
4.Physiologie humaine
Réponse: A · Le baroréflexe augmente la fréquence cardiaque et la vasoconstriction
Pourquoi c'est la réponse
Le sang stagne dans les jambes et la pression baisse ; les barorécepteurs déchargent moins, ce qui en quelques secondes augmente l'activité sympathique et diminue l'activité vagale, élevant la fréquence cardiaque et le tonus vasculaire.
Réponse
A · Le baroréflexe augmente la fréquence cardiaque et la vasoconstriction
5.Microbiologie
Réponse: B · Ils contiennent une toxine inactivée qui déclenche quand même une réponse immunitaire
Pourquoi c'est la réponse
Une anatoxine est une toxine traitée (par exemple au formaldéhyde) pour être inoffensive tout en restant antigénique. Le système immunitaire produit des anticorps qui neutralisent la vraie toxine.
Réponse
B · Ils contiennent une toxine inactivée qui déclenche quand même une réponse immunitaire
6.Microbiologie
Réponse: B · Les protéines virales E6 et E7 inactivent les suppresseurs de tumeur p53 et Rb
Pourquoi c'est la réponse
E6 favorise la dégradation de p53 et E7 se lie à Rb, supprimant les contrôles de la division cellulaire et de la réparation de l'ADN. Les cellules infectées peuvent alors accumuler des mutations et devenir cancéreuses en quelques années.
Réponse
B · Les protéines virales E6 et E7 inactivent les suppresseurs de tumeur p53 et Rb
7.Pharmacologie
Réponse: A · Une numération sanguine et des bilans hépatique et rénal réguliers
Pourquoi c'est la réponse
Le méthotrexate peut provoquer une aplasie médullaire et une atteinte hépatique, et une mauvaise fonction rénale augmente ses taux. Les bilans sanguins sont réguliers, l'alcool est limité et on donne généralement de l'acide folique un autre jour.
Réponse
A · Une numération sanguine et des bilans hépatique et rénal réguliers
8.Pharmacologie
Réponse: C · Arrêter la PCA, tenter de réveiller le patient et donner de la naloxone selon le protocole
Pourquoi c'est la réponse
Une sédation excessive et une fréquence respiratoire basse signalent une dépression respiratoire due aux opioïdes. On arrête l'opioïde, on stimule le patient et on lui donne de l'oxygène, on administre la naloxone selon le protocole et on appelle de l'aide.
Réponse
C · Arrêter la PCA, tenter de réveiller le patient et donner de la naloxone selon le protocole
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 32 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
portée: 30–34 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 32 mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: aiguë sur chronique
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
HCO₃⁻ attendu
aiguë: 24 + 1·3,3 = 27,3 mmol/L
chronique: 24 + 3,5·3,3 = 35,55 mmol/L
Comparer
mesuré: 31 mmol/L → aiguë sur chronique
Réponse
aiguë sur chronique
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: ondes de flutter par QRS = 4
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Ondes de flutter
F–F = 6 petits carreaux = 0,24 s → 1500 ÷ 6 = 250 par minute
Complexes QRS
R–R = 24 petits carreaux = 0,96 s → 1500 ÷ 24 = 63 par minute
rapport de conduction = 250 ÷ 63 = 4:1
Réponse
ondes de flutter par QRS = 4
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc atrioventriculaire du second degré de type II
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
Cinq étapes
1. Fréquence : 6 complexes QRS en 6 s, × 10 = 60 par minute.
2. Rythme : les ondes P sont régulières ; R–R est régulier sauf lors d’une longue pause où un QRS manque.
3. Ondes P : positives et régulières (P–P 0,76 s, 79 par minute) ; une onde P sur 4 n’est pas suivie d’un QRS.
4. Intervalle PR : constant à 0,20 s dans les battements conduits.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
bloc atrioventriculaire du second degré de type II
Réponse
bloc atrioventriculaire du second degré de type II
Les blocs de type II et du troisième degré sont ceux qui peuvent évoluer brutalement ; les manuels les classent donc comme plus graves que le type I.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: LR− = 0,18
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Sensibilité et spécificité
Se = 232/280 = 0,8286
Sp = 650/670 = 0,9701
Rapport de vraisemblance négatif
LR− = (1 − 0,8286)/0,9701 = 0,1767 ≈ 0,18
Réponse
LR− = 0,18
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 5,7 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.