Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
DVolume d'éjection systolique × résistance vasculaire périphérique totale
4.Physiologie humaineDifficile
Pourquoi une hyperkaliémie sévère est-elle dangereuse pour le cœur ?
AElle accélère le nœud sinusal jusqu'à ce que la tachycardie provoque une syncope
BElle dépolarise les cellules cardiaques, inactive les canaux sodiques et provoque des arythmies
CElle bloque la fixation du calcium sur la troponine
DElle hyperpolarise les cellules cardiaques, qui ne peuvent plus jamais se dépolariser
5.MicrobiologieMoyen
Le choléra provoque une diarrhée profuse « eau de riz ». Quel est le traitement le plus important ?
ADes antifongiques
BRemplacer l'eau et les sels par réhydratation orale ou intraveineuse
CDes antiviraux
DArrêter tout apport oral de liquide pour que l'intestin se repose et récupère
6.MicrobiologieDifficile
Quel mécanisme de résistance une bactérie utilise-t-elle lorsqu'elle pompe le médicament hors de la cellule ?
AUniquement la diminution de l'entrée par les porines
BLa modification de la cible
CL'inactivation enzymatique
DLes pompes d'efflux
7.PharmacologieMoyen
Comment utiliser un patch de scopolamine (hyoscine) contre le mal des transports ?
ALe coller sur la poitrine seulement après le début des vomissements
BLe coller derrière l'oreille plusieurs heures avant le voyage
CL'avaler s'il n'y a pas d'eau disponible
DLe couper en deux pour les enfants sans avis médical
8.PharmacologieDifficile
On prescrit de l'allopurinol pour une goutte à un patient sous azathioprine. Quel est le principal danger ?
ALa goutte s'aggrave car l'azathioprine inactive l'allopurinol
BUne aplasie médullaire sévère, car la dégradation de l'azathioprine est réduite
CUne hypertension sévère due à l'association
DUne induction enzymatique hépatique qui rend l'azathioprine inefficace
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,27, PaCO₂ 68 mmHg (9,1 kPa) et HCO₃⁻ 30 mmol/L. Le trouble primaire est acidose respiratoire. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,27PaCO₂ 68 mmHg (9,1 kPa)HCO₃⁻ 30 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 137, Cl⁻ 98, HCO₃⁻ 19 mmol/L et albumine 36 g/L. Trouvez le trou anionique corrigé de l’albumine AGc = TA + 0,25·(40 − albumine).
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du premier degré
2rythme jonctionnel
3rythme sinusal normal
4fibrillation atriale
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un bloc atrioventriculaire ; les oreillettes et les ventricules battent donc à des fréquences différentes. Mesurez l’intervalle P–P et trouvez la fréquence atriale en battements par minute (méthode 1500, nombre entier).
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
fréquence atriale = bpm
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un nouveau test a été comparé à la méthode de référence dans une étude (voir le tableau 2 × 2). Trouvez le rapport de vraisemblance positif LR+. Arrondissez à deux décimales.
a = 65b = 90c = 35d = 1720
LR+ =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 5 % pour une maladie. Un test de sensibilité 83 % et de spécificité 61 % donne un résultat négative. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 5%Se = 83%Sp = 61%négative
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: C · Un épithélium pseudostratifié cylindrique cilié
Pourquoi c'est la réponse
L'épithélium respiratoire est pseudostratifié cylindrique cilié avec des cellules caliciformes. Le mucus piège les particules et les cils le font remonter vers le pharynx.
Réponse
C · Un épithélium pseudostratifié cylindrique cilié
2.Anatomie humaine
Réponse: A · Sa vascularisation entre principalement par l'extrémité distale
Pourquoi c'est la réponse
Les branches de l'artère radiale pénètrent le scaphoïde surtout par sa partie distale et cheminent à rebours. Une fracture de la taille peut isoler le pôle proximal et provoquer une nécrose avasculaire.
Réponse
A · Sa vascularisation entre principalement par l'extrémité distale
3.Physiologie humaine
Réponse: C · Débit cardiaque × résistances périphériques totales
Pourquoi c'est la réponse
Pression = débit × résistance, donc PAM ≈ DC × RPT. Toute variation du débit cardiaque ou des résistances vasculaires modifie la pression artérielle.
Réponse
C · Débit cardiaque × résistances périphériques totales
4.Physiologie humaine
Réponse: B · Elle dépolarise les cellules cardiaques, inactive les canaux sodiques et provoque des arythmies
Pourquoi c'est la réponse
Un potassium extracellulaire élevé rend le potentiel de repos moins négatif. De nombreux canaux sodiques rapides sont alors inactivés, ce qui ralentit la conduction et expose à des arythmies mortelles.
Réponse
B · Elle dépolarise les cellules cardiaques, inactive les canaux sodiques et provoque des arythmies
5.Microbiologie
Réponse: B · Remplacer l'eau et les sels par réhydratation orale ou intraveineuse
Pourquoi c'est la réponse
La toxine cholérique fait sécréter aux cellules intestinales de grandes quantités d'eau et de sel. Une réhydratation rapide sauve la plupart des vies ; les antibiotiques ne font que raccourcir la maladie.
Réponse
B · Remplacer l'eau et les sels par réhydratation orale ou intraveineuse
6.Microbiologie
Réponse: D · Les pompes d'efflux
Pourquoi c'est la réponse
Les pompes d'efflux exportent activement des antibiotiques comme les tétracyclines et les fluoroquinolones, maintenant la concentration intracellulaire trop basse pour agir.
Réponse
D · Les pompes d'efflux
7.Pharmacologie
Réponse: B · Le coller derrière l'oreille plusieurs heures avant le voyage
Pourquoi c'est la réponse
Le patch est collé derrière l'oreille plusieurs heures avant le voyage, et on se lave les mains ensuite. Se toucher l'œil avec du produit sur les doigts peut dilater la pupille et troubler la vision.
Réponse
B · Le coller derrière l'oreille plusieurs heures avant le voyage
8.Pharmacologie
Réponse: B · Une aplasie médullaire sévère, car la dégradation de l'azathioprine est réduite
Pourquoi c'est la réponse
L'azathioprine est transformée en mercaptopurine, en partie inactivée par la xanthine oxydase. L'allopurinol bloque cette enzyme ; les taux augmentent donc, et une myélosuppression dangereuse peut survenir si la dose n'est pas fortement réduite ou si l'association n'est pas évitée.
Réponse
B · Une aplasie médullaire sévère, car la dégradation de l'azathioprine est réduite
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: partiellement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,27: acidémie (inférieur à 7,35)
PaCO₂ 68 mmHg: élevé (35–45)
HCO₃⁻ 30 mmol/L: élevé (22–26)
Compensation
partiellement compensé
Réponse
partiellement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: AGc = 21 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 137 − (98 + 19) = 20
Correction pour l’albumine
20 + 0,25·(40 − 36) = 21 mmol/L
Réponse
AGc = 21 mmol/L
Au-dessus d’environ 12 après correction : un trou anionique élevé.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: rythme jonctionnel
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
Fréquence atriale
P–P = 18 petits carreaux = 0,72 s → 1500 ÷ 18 = 83,33 ≈ 83 par minute
Fréquence ventriculaire
R–R = 36 petits carreaux = 1,44 s → 1500 ÷ 36 = 41,67 ≈ 42 par minute
Réponse
fréquence atriale = 83 bpm
Réponse
fréquence atriale = 83 bpm
Bloc atrioventriculaire 2:1 : une onde P sur deux n’est pas conduite ; la fréquence atriale est donc le double de la fréquence ventriculaire.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: LR+ = 13,07
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Sensibilité et spécificité
Se = 65/100 = 0,65
Sp = 1720/1810 = 0,9503
Rapport de vraisemblance positif
LR+ = 0,65/(1 − 0,9503) = 13,07
Réponse
LR+ = 13,07
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 1,4 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.