Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelles racines nerveuses spinales forment le plexus brachial ?
AC3 à C7
BC1 à C4
CT1 à T5
DC5 à T1
2.Anatomie humaineDifficile
Une tumeur de l'apex pulmonaire provoque une chute de la paupière, une petite pupille et une absence de sudation du même côté du visage. Quelle voie est interrompue ?
ALes fibres parasympathiques du nerf vague
BLe nerf facial
CLe nerf oculomoteur
DLa chaîne sympathique cervicale
3.Physiologie humaineMoyen
Quel récepteur est stimulé lorsqu'on percute le tendon rotulien dans le réflexe rotulien ?
ALe corpuscule de Pacini
BLe fuseau neuromusculaire
CL'organe tendineux de Golgi
DLe nocicepteur
4.Physiologie humaineDifficile
Une personne en bonne santé se lève rapidement après avoir été allongée. Quel réflexe empêche le malaise ?
ALe réflexe de Bainbridge baisse la fréquence cardiaque
BLe baroréflexe augmente la fréquence cardiaque et la vasoconstriction
CLa libération d'ADH double immédiatement le volume sanguin
DLe chémoréflexe augmente la fréquence respiratoire et le taux d'oxygène artériel
5.MicrobiologieMoyen
Quels globules blancs sont les principaux phagocytes lors d'une infection bactérienne aiguë et le principal constituant du pus ?
ALes polynucléaires éosinophiles
BLes lymphocytes B
CLes polynucléaires neutrophiles
DLes polynucléaires basophiles
6.MicrobiologieDifficile
Les prions diffèrent de tous les autres agents infectieux parce qu'ils :
Ane contiennent que de l'ARN, sans enveloppe protéique autour du génome
Bsont tués par la cuisson et la désinfection habituelles
Cne peuvent infecter que des bactéries
Dne contiennent aucun acide nucléique et sont constitués de protéine mal repliée
7.PharmacologieMoyen
Un patient qui commence la niacine (acide nicotinique) se plaint de rougeurs et de chaleur après les prises. Quel conseil peut réduire cet effet ?
APrendre la niacine avec une boisson chaude pour qu'elle se dissolve et agisse plus vite
BDoubler la dose pour développer plus vite une tolérance
CPrendre de l'aspirine 30 minutes avant la niacine, si le prescripteur est d'accord
DLa prendre à jeun dans un bain chaud
8.PharmacologieDifficile
Un patient qui prend de la clonidine l'a arrêtée brutalement il y a deux jours. Il est maintenant agité, a mal à la tête et sa pression artérielle est très élevée. Quelle est l'explication la plus probable ?
AUne variation normale sans lien avec le médicament
BUne réaction allergique à la clonidine
CUne hypertension de rebond due à l'arrêt brutal de la clonidine
DUne toxicité de la clonidine due à une élimination rénale lente
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’alcalose respiratoire aiguë, HCO₃⁻ diminue de 2 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ en dessous de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 21 % d’oxygène montre PaO₂ 71 mmHg (9,5 kPa) et PaCO₂ 51 mmHg (6,8 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1rythme jonctionnel
2bloc atrioventriculaire du premier degré
3bradycardie sinusale
4rythme sinusal normal
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un trouble de la conduction entre les oreillettes et les ventricules. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du premier degré
2bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
3bloc atrioventriculaire du second degré de type II
4bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une étude cas-témoins compare 310 patients atteints d’une maladie (cas) et 60 personnes qui n’en sont pas atteintes (témoins). Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont été exposés à un facteur de risque. Trouvez l’odds ratio OR de l’exposition. Arrondissez à deux décimales.
a = 23b = 8c = 287d = 52
OR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test de dépistage a une sensibilité de 87 % et une spécificité de 93 %. Il est utilisé dans une population où la prévalence est de 30 %. Trouvez la valeur prédictive positive PPV sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
Se = 87%Sp = 93%p = 30%
PPV = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: D · C5 à T1
Pourquoi c'est la réponse
Le plexus brachial est formé par les rameaux ventraux de C5, C6, C7, C8 et T1. Il donne naissance aux principaux nerfs du bras.
Réponse
D · C5 à T1
2.Anatomie humaine
Réponse: D · La chaîne sympathique cervicale
Pourquoi c'est la réponse
C'est le syndrome de Claude Bernard-Horner : ptosis, myosis et anhidrose par interruption des fibres sympathiques, ici par une tumeur de l'apex (de Pancoast) comprimant la chaîne sympathique.
Réponse
D · La chaîne sympathique cervicale
3.Physiologie humaine
Réponse: B · Le fuseau neuromusculaire
Pourquoi c'est la réponse
La percussion du tendon étire les fuseaux neuromusculaires du quadriceps. Leurs fibres afférentes font directement synapse sur les motoneurones dans un réflexe monosynaptique qui contracte le muscle.
Réponse
B · Le fuseau neuromusculaire
4.Physiologie humaine
Réponse: B · Le baroréflexe augmente la fréquence cardiaque et la vasoconstriction
Pourquoi c'est la réponse
Le sang stagne dans les jambes et la pression baisse ; les barorécepteurs déchargent moins, ce qui en quelques secondes augmente l'activité sympathique et diminue l'activité vagale, élevant la fréquence cardiaque et le tonus vasculaire.
Réponse
B · Le baroréflexe augmente la fréquence cardiaque et la vasoconstriction
5.Microbiologie
Réponse: C · Les polynucléaires neutrophiles
Pourquoi c'est la réponse
Les neutrophiles arrivent rapidement sur les sites d'infection et englobent les bactéries. Les neutrophiles morts, les bactéries et les débris tissulaires forment le pus.
Réponse
C · Les polynucléaires neutrophiles
6.Microbiologie
Réponse: D · ne contiennent aucun acide nucléique et sont constitués de protéine mal repliée
Pourquoi c'est la réponse
Les prions sont des protéines mal repliées qui induisent le mauvais repliement des protéines normales. Ils ne contiennent ni ADN ni ARN et résistent fortement à la stérilisation standard.
Réponse
D · ne contiennent aucun acide nucléique et sont constitués de protéine mal repliée
7.Pharmacologie
Réponse: C · Prendre de l'aspirine 30 minutes avant la niacine, si le prescripteur est d'accord
Pourquoi c'est la réponse
La niacine provoque une vasodilatation et des rougeurs médiées par les prostaglandines. L'aspirine prise avant, la prise pendant le repas et l'évitement des boissons chaudes et de l'alcool réduisent cet effet.
Réponse
C · Prendre de l'aspirine 30 minutes avant la niacine, si le prescripteur est d'accord
8.Pharmacologie
Réponse: C · Une hypertension de rebond due à l'arrêt brutal de la clonidine
Pourquoi c'est la réponse
La clonidine est un agoniste alpha-2 central. Un arrêt brutal provoque une poussée d'activité sympathique et une hypertension de rebond ; on la diminue donc progressivement.
Réponse
C · Une hypertension de rebond due à l'arrêt brutal de la clonidine
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 21 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|25 − 40| = 15 mmHg → 1,5 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,5 = 21 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 21 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 14,98 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,14 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,10 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
rythme sinusal normal
Réponse
rythme sinusal normal
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc atrioventriculaire du second degré de type II
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
Cinq étapes
1. Fréquence : 6 complexes QRS en 6 s, × 10 = 60 par minute.
2. Rythme : les ondes P sont régulières ; R–R est régulier sauf lors d’une longue pause où un QRS manque.
3. Ondes P : positives et régulières (P–P 0,72 s, 83 par minute) ; une onde P sur 3 n’est pas suivie d’un QRS.
4. Intervalle PR : constant à 0,20 s dans les battements conduits.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
bloc atrioventriculaire du second degré de type II
Réponse
bloc atrioventriculaire du second degré de type II
Les blocs de type II et du troisième degré sont ceux qui peuvent évoluer brutalement ; les manuels les classent donc comme plus graves que le type I.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: OR = 0,52
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Cote d’exposition
cas: 23/287 = 0,08014
témoins: 8/52 = 0,1538
Odds ratio
OR = (23·52)/(8·287) = 0,5209 ≈ 0,52
Réponse
OR = 0,52
OR inférieur à 1 : l’exposition est moins fréquente chez les cas, ce qui suggère un effet protecteur.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: PPV = 84,2 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Vrais et faux positifs (par personne)
Se·p = 0,87·0,3 = 0,261
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,07·0,7 = 0,049
Valeur prédictive positive
PPV = 0,261/(0,261 + 0,049) = 0,8419 ≈ 84,2%
Réponse
PPV = 84,2%
Plus la prévalence est faible, plus la VPP du même test est basse.