Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Dans quelle partie du néphron a lieu la plus grande partie de la réabsorption de l'eau et du sodium ?
ATube collecteur
BAnse de Henle
CTube contourné distal
DTube contourné proximal
2.Anatomie humaineDifficile
Un AVC touchant l'artère cérébrale moyenne gauche chez un droitier provoque le plus probablement :
AUne faiblesse du côté droit et une négligence visuelle gauche
BUne faiblesse du côté gauche et une aphasie
CUne faiblesse du côté droit et une aphasie
DUne perte isolée de l'équilibre
3.Physiologie humaineMoyen
Quelle est la fonction principale du surfactant pulmonaire ?
ATuer les bactéries dans les voies aériennes
BRéduire la tension superficielle dans les alvéoles
CTransporter l'oxygène à travers la paroi alvéolaire
DPiéger les poussières dans les bronches
4.Physiologie humaineDifficile
Selon la relation longueur–tension, pourquoi une fibre musculaire squelettique produit-elle moins de force lorsqu'elle est trop étirée ?
ALa jonction neuromusculaire cesse de fonctionner
BL'actine et la myosine se chevauchent moins, si bien que moins de ponts transversaux se forment
CLe calcium n'est plus libéré par le réticulum sarcoplasmique lors de l'étirement
DLe muscle manque d'ATP lorsqu'il est étiré
5.MicrobiologieMoyen
Dans quelle phase de la courbe de croissance bactérienne les cellules se divisent-elles à leur vitesse constante maximale ?
ALa phase exponentielle (log)
BLa phase stationnaire (plateau)
CLa phase de déclin
DLa phase de latence (d'adaptation)
6.MicrobiologieDifficile
Un enfant a une diarrhée sanglante après avoir mangé un hamburger insuffisamment cuit, puis une semaine plus tard une insuffisance rénale, une anémie et une thrombopénie. Quel organisme est le plus probable ?
AUn E. coli producteur de shigatoxines comme O157:H7
BStaphylococcus aureus
CClostridium perfringens
DLe rotavirus
7.PharmacologieMoyen
Un patient commence l'olanzapine. Quelle surveillance est la plus importante au cours des mois suivants ?
ADes tests auditifs et visuels tous les mois
BLe poids, la glycémie et les lipides sanguins
CLe débit expiratoire de pointe
DL'INR et la numération plaquettaire
8.PharmacologieDifficile
Dans le coma myxœdémateux, pourquoi donne-t-on souvent de l'hydrocortisone avant ou avec l'hormone thyroïdienne ?
AL'hydrocortisone fait agir plus vite l'hormone thyroïdienne
BL'hormone thyroïdienne peut déclencher une insuffisance surrénale aiguë si le cortisol est aussi bas
CL'hydrocortisone prévient l'hypoglycémie due à la lévothyroxine
DL'hormone thyroïdienne est inactive sans hydrocortisone
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 139 mmol/L, glucose 30,6 mmol/L et urée 24,2 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 139 mmol/Lglucose 30,6 mmol/Lurée 24,2 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une alcalose métabolique avec HCO₃⁻ 35 mmol/L. Utilisez PaCO₂ attendue = 0,7·HCO₃⁻ + 21 pour trouver la valeur attendue PaCO₂.
HCO₃⁻ 35 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Fridericia QTc = QT/∛RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Identifiez le rythme de ce tracé en DII. Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1fibrillation ventriculaire
2fibrillation atriale
3asystolie
4tachycardie ventriculaire
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans une étude de cohorte, les personnes exposées ont apporté 5600 personnes-années avec 28 nouveaux cas, et les personnes non exposées 3200 personnes-années avec 6 nouveaux cas. Trouvez le rapport des taux d’incidence IRR (exposés par rapport aux non-exposés). Arrondissez à deux décimales.
exposés: 28/5600 PYnon exposés: 6/3200 PY
IRR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test de dépistage a une sensibilité de 87 % et une spécificité de 80 %. Il est utilisé dans une population où la prévalence est de 3 %. Trouvez la valeur prédictive négative NPV sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
Se = 87%Sp = 80%p = 3%
NPV = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: D · Tube contourné proximal
Pourquoi c'est la réponse
Le tube contourné proximal réabsorbe environ deux tiers du sodium et de l'eau filtrés, ainsi que presque tout le glucose et les acides aminés.
Réponse
D · Tube contourné proximal
2.Anatomie humaine
Réponse: C · Une faiblesse du côté droit et une aphasie
Pourquoi c'est la réponse
L'ACM gauche irrigue le cortex moteur gauche (face et bras du côté droit) ainsi que les aires de Broca et de Wernicke : une hémiparésie droite avec aphasie est donc typique.
Réponse
C · Une faiblesse du côté droit et une aphasie
3.Physiologie humaine
Réponse: B · Réduire la tension superficielle dans les alvéoles
Pourquoi c'est la réponse
Le surfactant, produit par les pneumocytes de type II, abaisse la tension superficielle pour que les alvéoles ne s'affaissent pas et que les poumons se gonflent plus facilement.
Réponse
B · Réduire la tension superficielle dans les alvéoles
4.Physiologie humaine
Réponse: B · L'actine et la myosine se chevauchent moins, si bien que moins de ponts transversaux se forment
Pourquoi c'est la réponse
La force maximale est obtenue à une longueur optimale du sarcomère, avec le meilleur chevauchement des filaments. Un étirement excessif réduit ce chevauchement ; une longueur trop courte fait se heurter les filaments.
Réponse
B · L'actine et la myosine se chevauchent moins, si bien que moins de ponts transversaux se forment
5.Microbiologie
Réponse: A · La phase exponentielle (log)
Pourquoi c'est la réponse
Après la phase de latence, où elles s'adaptent, les cellules entrent en phase exponentielle. La croissance s'arrête en phase stationnaire lorsque les nutriments s'épuisent et que les déchets s'accumulent.
Réponse
A · La phase exponentielle (log)
6.Microbiologie
Réponse: A · Un E. coli producteur de shigatoxines comme O157:H7
Pourquoi c'est la réponse
Les E. coli producteurs de shigatoxines lèsent l'intestin et les petits vaisseaux du rein, provoquant un syndrome hémolytique et urémique. Les bovins sont un réservoir ; la viande hachée de bœuf insuffisamment cuite est donc une source classique.
Réponse
A · Un E. coli producteur de shigatoxines comme O157:H7
7.Pharmacologie
Réponse: B · Le poids, la glycémie et les lipides sanguins
Pourquoi c'est la réponse
L'olanzapine et plusieurs autres antipsychotiques atypiques provoquent prise de poids, insulinorésistance et dyslipidémie. On contrôle régulièrement le poids, le tour de taille, la glycémie et les lipides.
Réponse
B · Le poids, la glycémie et les lipides sanguins
8.Pharmacologie
Réponse: B · L'hormone thyroïdienne peut déclencher une insuffisance surrénale aiguë si le cortisol est aussi bas
Pourquoi c'est la réponse
Rétablir l'hormone thyroïdienne augmente le métabolisme et l'élimination du cortisol. Si la réserve surrénalienne est aussi basse, cela peut précipiter une insuffisance surrénale aiguë ; on donne donc une couverture corticoïde jusqu'à ce qu'une insuffisance surrénale soit exclue.
Réponse
B · L'hormone thyroïdienne peut déclencher une insuffisance surrénale aiguë si le cortisol est aussi bas
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 333 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·139 + 30,6 + 24,2 = 332,8 ≈ 333 mOsm/kg
Réponse
Osm = 333 mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 45,5 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
0,7·35 + 21 = 45,5 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 45,5 mmHg
La hausse a une limite : la PaCO₂ dépasse rarement environ 55 mmHg par la seule compensation.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,409 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 9 × 0,04 = 0,36 s
RR = 17 × 0,04 = 0,68 s
Formule de Fridericia
QTc = 0,36/∛0,68 = 0,36/0,8794 = 0,409 s
Réponse
QTc = 0,409 s
Dans les limites habituelles (environ 0,45 s pour les hommes, 0,46 s pour les femmes). (409 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: fibrillation ventriculaire
Rythmes ventriculaires : la tachycardie ventriculaire est une série d’au moins trois complexes larges (0,12 s ou plus) consécutifs à plus de 100/min, le plus souvent 150–250/min, réguliers, sans ondes P liées. La fibrillation ventriculaire est une onde chaotique et irrégulière sans ondes P, complexes QRS ni ondes T identifiables, et sans fréquence dénombrable. L’asystolie est une ligne presque plate sans activité ventriculaire ; une ligne plate est toujours confirmée en vérifiant le patient, les électrodes et le gain, ainsi qu’une seconde dérivation. Dans les recommandations de réanimation, la FV et la TV sans pouls sont les rythmes choquables, et l’asystolie ne l’est pas.
Cinq étapes
1. Fréquence : pas de fréquence ventriculaire dénombrable.
2. Rythme : chaotique, sans schéma répétitif.
3. Ondes P : aucune identifiable.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : aucun complexe QRS.
Interprétation
fibrillation ventriculaire
Réponse
fibrillation ventriculaire
Dans les recommandations de réanimation, la FV et la TV sans pouls sont les rythmes choquables. Il s’agit uniquement d’un exercice d’identification.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: IRR = 2,67
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’incidence
exposés: 28/5600 = 5 pour 1000 personnes-années
non exposés: 6/3200 = 1,875 pour 1000 personnes-années
Rapport des taux
IRR = 5/1,875 = 2,667 ≈ 2,67
Réponse
IRR = 2,67
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NPV = 99,5 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.