Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelle artère vascularise l'essentiel de la paroi antérieure du ventricule gauche et la partie antérieure du septum interventriculaire ?
AL'artère coronaire droite
BL'artère interventriculaire antérieure
CL'artère circonflexe
DL'artère interventriculaire postérieure
2.Anatomie humaineDifficile
Après un accouchement difficile avec traction sur le cou, le bras d'un bébé pend le long du corps, en rotation interne, avant-bras en pronation (position du « serveur attendant le pourboire »). Quelle partie du plexus brachial est lésée ?
ALe tronc inférieur (C8–T1)
BLe faisceau postérieur
CLe tronc supérieur (C5–C6)
DLe faisceau médial
3.Physiologie humaineMoyen
Pourquoi les axones myélinisés conduisent-ils les potentiels d'action plus vite que les axones non myélinisés ?
AL'influx saute d'un nœud de Ranvier à l'autre
BLa myéline contient plus de canaux sodiques
CLa myéline libère des neurotransmetteurs le long de l'axone
DLa myéline rend l'axone plus fin
4.Physiologie humaineDifficile
Pourquoi un plongeur en profondeur risque-t-il un accident de décompression s'il remonte vite ?
AL'oxygène devient toxique à la surface
BL'azote dissous sous haute pression forme des bulles quand la pression baisse
CLes poumons s'affaissent quand la pression baisse
DLe dioxyde de carbone ne peut pas quitter les poumons assez vite
5.MicrobiologieMoyen
Pourquoi les bactéries à Gram négatif sont-elles souvent plus difficiles à traiter par antibiotiques ?
AElles ont une couche de peptidoglycane plus épaisse
BElles se divisent beaucoup plus lentement
CLeur membrane externe bloque de nombreux médicaments
DElles n'ont pas de ribosomes
6.MicrobiologieDifficile
Pourquoi diagnostique-t-on habituellement Chlamydia trachomatis par des tests d'amplification des acides nucléiques plutôt que par culture sur gélose ?
AElle est trop grosse pour pousser sur gélose
BC'est un virus dépourvu d'ADN
CC'est une bactérie intracellulaire obligatoire qui ne pousse pas sur les milieux ordinaires
DElle meurt immédiatement en présence d'oxygène
7.PharmacologieMoyen
Que doit enseigner l'infirmier à un patient qui commence la nitrofurantoïne ?
ALa prendre à jeun avec un antiacide
BL'arrêter dès que les brûlures se calment
CS'attendre à des urines bleues, signe que le médicament agit bien
DLa prendre pendant le repas ; les urines peuvent devenir jaune foncé ou brunes
8.PharmacologieDifficile
Un médicament a un volume de distribution de 40 L et une biodisponibilité complète. Quelle dose de charge donne une concentration plasmatique cible de 2 mg/L ?
A160 mg
B20 mg
C42 mg
D80 mg
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 10 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 10 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 138, Cl⁻ 111, HCO₃⁻ 12 mmol/L et albumine 34 g/L. Trouvez le trou anionique corrigé de l’albumine AGc = TA + 0,25·(40 − albumine).
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Fridericia QTc = QT/∛RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en DII avec les cinq étapes dans l’ordre : fréquence, rythme, ondes P, intervalle PR, durée du QRS. À quelle étape trouvez-vous la première anomalie ? Cliquez dessus.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1taux
2rythme
3ondes P
4Intervalle PR
5Durée du QRS
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 390 patients ont reçu un nouveau traitement et 180 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté un effet indésirable. Trouvez le nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif NNH : combien de patients faut-il traiter pour qu’un patient de plus présente l’effet indésirable ? Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
traitement: 47/390témoin: 14/180
NNH =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un traitement réduit le risque d’un événement de 25 % en termes relatifs (RRR = 25 %). Dans un groupe de patients, le risque sans traitement (CER) est de 27 % sur cinq ans. Trouvez le nombre de patients à traiter NNT pendant cinq ans pour éviter un événement. Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
RRR = 25%CER = 27%
NNT =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: B · L'artère interventriculaire antérieure
Pourquoi c'est la réponse
L'artère interventriculaire antérieure (IVA) vascularise la face antérieure du ventricule gauche et les deux tiers antérieurs du septum. Son occlusion provoque un infarctus antérieur.
Réponse
B · L'artère interventriculaire antérieure
2.Anatomie humaine
Réponse: C · Le tronc supérieur (C5–C6)
Pourquoi c'est la réponse
La paralysie d'Erb fait suite à l'étirement du tronc supérieur (C5–C6), qui paralyse le deltoïde, les rotateurs externes et le biceps. Une lésion du tronc inférieur (Klumpke) touche plutôt les petits muscles de la main.
Réponse
C · Le tronc supérieur (C5–C6)
3.Physiologie humaine
Réponse: A · L'influx saute d'un nœud de Ranvier à l'autre
Pourquoi c'est la réponse
La myéline isole l'axone, si bien que les potentiels d'action ne sont générés qu'aux nœuds de Ranvier. Cette conduction saltatoire est beaucoup plus rapide.
Réponse
A · L'influx saute d'un nœud de Ranvier à l'autre
4.Physiologie humaine
Réponse: B · L'azote dissous sous haute pression forme des bulles quand la pression baisse
Pourquoi c'est la réponse
En profondeur, davantage d'azote se dissout dans les tissus. Si la pression baisse trop vite, il sort de solution sous forme de bulles dans les tissus et le sang : c'est l'accident de décompression.
Réponse
B · L'azote dissous sous haute pression forme des bulles quand la pression baisse
5.Microbiologie
Réponse: C · Leur membrane externe bloque de nombreux médicaments
Pourquoi c'est la réponse
La membrane externe des bactéries à Gram négatif, avec lipopolysaccharide et porines, empêche l'entrée de nombreux antibiotiques et s'ajoute aux défenses par efflux et enzymes.
Réponse
C · Leur membrane externe bloque de nombreux médicaments
6.Microbiologie
Réponse: C · C'est une bactérie intracellulaire obligatoire qui ne pousse pas sur les milieux ordinaires
Pourquoi c'est la réponse
Chlamydia ne se réplique qu'à l'intérieur des cellules hôtes et ne peut donc pas être cultivée sur gélose. Les TAAN, comme la PCR sur urine ou sur écouvillon, sont sensibles et constituent le test diagnostique de référence.
Réponse
C · C'est une bactérie intracellulaire obligatoire qui ne pousse pas sur les milieux ordinaires
7.Pharmacologie
Réponse: D · La prendre pendant le repas ; les urines peuvent devenir jaune foncé ou brunes
Pourquoi c'est la réponse
La nitrofurantoïne se prend pendant le repas pour réduire les nausées et peut foncer les urines sans gravité. Le traitement est pris jusqu'au bout, et une toux, un essoufflement ou des engourdissements doivent être signalés.
Réponse
D · La prendre pendant le repas ; les urines peuvent devenir jaune foncé ou brunes
8.Pharmacologie
Réponse: D · 80 mg
Pourquoi c'est la réponse
Dose de charge = 40 L × 2 mg/L = 80 mg. La dose de charge dépend du Vd, tandis que la dose d'entretien dépend de la clairance.
Réponse
D · 80 mg
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 23 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·10 + 8 = 23 mmHg
portée: 21–25 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 23 mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: AGc = 16,5 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 138 − (111 + 12) = 15
Correction pour l’albumine
15 + 0,25·(40 − 34) = 16,5 mmol/L
Réponse
AGc = 16,5 mmol/L
Au-dessus d’environ 12 après correction : un trou anionique élevé.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,39 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 27 × 0,04 = 1,08 s
Formule de Fridericia
QTc = 0,40/∛1,08 = 0,40/1,026 = 0,39 s
Réponse
QTc = 0,39 s
Dans les limites habituelles (environ 0,45 s pour les hommes, 0,46 s pour les femmes). (390 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: Intervalle PR
Cinq étapes pour chaque tracé : 1. fréquence (méthode 300 ou 1500, ou méthode des 6 secondes si le rythme est irrégulier) ; 2. rythme : les intervalles R–R sont-ils égaux ; 3. ondes P : présentes, positives en DII, une avant chaque QRS et toutes identiques ; 4. intervalle PR : 0,12 à 0,20 s et constant ; 5. durée du QRS : inférieure à 0,12 s. Ce n’est qu’après les cinq étapes que l’on nomme le rythme. Le rythme sinusal normal satisfait aux cinq : 60–100/min, régulier, onde P positive avant chaque QRS, PR de 0,12 à 0,20 s, QRS inférieur à 0,12 s.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,26 s, constant, supérieur à 0,20 s.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Première étape anormale
Intervalle PR → bloc atrioventriculaire du premier degré
Réponse
Intervalle PR
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNH = 24
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 47/390 = 0,1205
CER = 14/180 = 0,07778
Nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif (NNH)
ARI = 0,1205 − 0,07778 = 0,04274
NNH = 1/0,04274 = 23,4 → 24
Réponse
NNH = 24
Environ un patient traité sur 24 présente l’effet indésirable à cause du traitement.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNT = 15
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Réduction absolue du risque
ARR = 0,27·0,25 = 0,0675
Nombre de patients à traiter (NNT)
NNT = 1/0,0675 = 14,81 → 15
Réponse
NNT = 15
Le même effet relatif donne un NNT plus petit lorsque le risque de base est plus élevé.