Sciences médicales : pack de révision

Formulaires, étapes clés de la méthode pour chaque thème et 14 exercices, avec les corrigés complets à la fin.

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1Formules et méthodes

Interprétation des gaz du sang artériel

Valeurs normales
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratoire : PaCO₂ opposée au pH ; Métabolique : HCO₃⁻ de même sens que le pH
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalose métabolique
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Trou anionique
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Trou anionique corrigé de l’albumine
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapport delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapport P/F
PaO₂/FiO₂
Équation des gaz alvéolaires
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalité sérique
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Méthode

  1. Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
  2. Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
  3. Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
  4. Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.

Interprétation de tracés de rythme ECG

Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)

Méthode

  1. Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
  2. Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
  3. Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
  4. Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
  5. Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.

Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Sensibilité et spécificité
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valeurs prédictives
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Exactitude
(a + d)/n
Rapports de vraisemblance
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP à la prévalence p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Cote
cote = p/(1 − p) ; p = cote/(1 + cote) ; cote post-test = cote pré-test × RV
Mesures du risque
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Nombre de patients à traiter (NNT)
NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur ; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Taux d’incidence
nouveaux cas / personnes-temps

Méthode

  1. Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
  2. Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
  3. Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
  4. Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
  5. Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.

2Exercices

1.Anatomie humaineMoyen

Lequel de ces organes est rétropéritonéal ?

  1. ALa rate
  2. BLe rein
  3. CL'estomac
  4. DLe côlon transverse
2.Anatomie humaineDifficile

Lors de la pose d'un drain thoracique ou d'une aiguille dans l'espace pleural, pourquoi passe-t-on juste au-dessus du bord supérieur d'une côte ?

  1. ALes muscles intercostaux sont absents au-dessus de chaque côte
  2. BLa plèvre est plus épaisse juste au-dessus de chaque côte
  3. CLa veine, l'artère et le nerf intercostaux longent le bord inférieur de chaque côte
  4. DLe poumon n'atteint pas la zone située au-dessus de chaque côte
3.Physiologie humaineMoyen

Dans le muscle squelettique, d'où provient la majeure partie du calcium nécessaire à la contraction ?

  1. ADu liquide extracellulaire
  2. BDes mitochondries
  3. CDu noyau
  4. DDu réticulum sarcoplasmique
4.Physiologie humaineDifficile

Pourquoi une hyperkaliémie sévère est-elle dangereuse pour le cœur ?

  1. AElle bloque la fixation du calcium sur la troponine
  2. BElle accélère le nœud sinusal jusqu'à ce que la tachycardie provoque une syncope
  3. CElle hyperpolarise les cellules cardiaques, qui ne peuvent plus jamais se dépolariser
  4. DElle dépolarise les cellules cardiaques, inactive les canaux sodiques et provoque des arythmies
5.MicrobiologieMoyen

Quelle infection est une complication typique des antibiotiques à large spectre et provoque une diarrhée sévère ?

  1. AL'infection à Clostridioides difficile
  2. BL'hépatite A
  3. CL'infection à Salmonella
  4. DL'infection à Helicobacter pylori
6.MicrobiologieDifficile

Que signifie un R0 (nombre de reproduction de base) de 3 ?

  1. AL'infection dure trois jours
  2. BTrois pour cent des personnes infectées meurent
  3. CTrois doses de vaccin sont nécessaires
  4. DEn moyenne, un cas en infecte trois autres dans une population entièrement réceptive
7.PharmacologieMoyen

100 mL d'un antibiotique doivent passer en 30 minutes avec une tubulure de 20 gouttes/mL. Quel est le débit en gouttes ?

  1. AEnviron 20 gouttes par minute
  2. BEnviron 67 gouttes par minute
  3. CEnviron 100 gouttes par minute
  4. DEnviron 33 gouttes par minute
8.PharmacologieDifficile

Un patient sous perfusion de phényléphrine voit sa pression artérielle augmenter et sa fréquence cardiaque baisser. Quelle est la meilleure explication ?

  1. ALa vasoconstriction alpha-1 augmente la pression artérielle et provoque une bradycardie réflexe
  2. BLa phényléphrine bloque directement les récepteurs bêta-1 du tissu de conduction cardiaque
  3. CLa baisse de la fréquence cardiaque montre une toxicité de la phényléphrine sur le nœud auriculo-ventriculaire
  4. DLa phényléphrine stimule les récepteurs muscariniques
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen

Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 77 mmHg (10,3 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’acidose respiratoire aiguë, HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ au-dessus de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.

PaCO₂ 77 mmHg (10,3 kPa)valeur de base: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
pH7,357,457,19PaCO₂mmHg354575HCO₃⁻mmol/L222628aiguëchroniqueaiguë sur chronique

Une gazométrie d’entraînement montre une acidose respiratoire : pH 7,19, PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa), HCO₃⁻ 28 mmol/L. Utilisez les règles « HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L par tranche de 10 mmHg (aiguë) ou de 3,5 mmol/L par tranche de 10 mmHg (chronique) » pour la classer. Cliquez sur votre réponse.

pH 7,19PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa)HCO₃⁻ 28 mmol/L
  1. 1aiguë
  2. 2chronique
  3. 3aiguë sur chronique
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
II25 mm/s · 10 mm/mV

Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Fridericia QTc = QT/∛RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mVbloc atrioventriculaire du premier degrébloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)bloc atrioventriculaire du second degré de type IIbloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)

Ce tracé en DII montre un trouble de la conduction entre les oreillettes et les ventricules. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
  1. 1bloc atrioventriculaire du premier degré
  2. 2bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
  3. 3bloc atrioventriculaire du second degré de type II
  4. 4bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
événementpas d’événementtotaltraitement2080100abtémoin274706980cd

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 100 patients ont reçu un nouveau traitement et 980 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez le nombre de patients à traiter NNT pour éviter un événement. Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.

traitement: 20/100témoin: 274/980
NNT =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
CER3%EER?RRR 15%

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un traitement réduit le risque d’un événement de 15 % en termes relatifs (RRR = 15 %). Dans un groupe de patients, le risque sans traitement (CER) est de 3 % sur cinq ans. Trouvez le nombre de patients à traiter NNT pendant cinq ans pour éviter un événement. Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.

RRR = 15%CER = 3%
NNT =

3Solutions

1.Anatomie humaine

Réponse: B · Le rein

Pourquoi c'est la réponse

Les reins se trouvent derrière le péritoine pariétal. L'estomac, la rate et le côlon transverse sont intrapéritonéaux et possèdent un méso ou des ligaments.

Réponse

B · Le rein
2.Anatomie humaine

Réponse: C · La veine, l'artère et le nerf intercostaux longent le bord inférieur de chaque côte

Pourquoi c'est la réponse

Le paquet vasculo-nerveux intercostal (veine, artère, nerf, de haut en bas) se trouve dans le sillon costal, sous chaque côte. Passer juste au-dessus de la côte inférieure permet de l'éviter.

Réponse

C · La veine, l'artère et le nerf intercostaux longent le bord inférieur de chaque côte
3.Physiologie humaine

Réponse: D · Du réticulum sarcoplasmique

Pourquoi c'est la réponse

La dépolarisation des tubules T ouvre les récepteurs de la ryanodine du réticulum sarcoplasmique, ce qui libère le calcium stocké dans le cytoplasme.

Réponse

D · Du réticulum sarcoplasmique
4.Physiologie humaine

Réponse: D · Elle dépolarise les cellules cardiaques, inactive les canaux sodiques et provoque des arythmies

Pourquoi c'est la réponse

Un potassium extracellulaire élevé rend le potentiel de repos moins négatif. De nombreux canaux sodiques rapides sont alors inactivés, ce qui ralentit la conduction et expose à des arythmies mortelles.

Réponse

D · Elle dépolarise les cellules cardiaques, inactive les canaux sodiques et provoque des arythmies
5.Microbiologie

Réponse: A · L'infection à Clostridioides difficile

Pourquoi c'est la réponse

Les antibiotiques tuent les bactéries intestinales normales, ce qui laisse proliférer C. difficile, productrice de toxines. Ses spores ne sont pas tuées par le gel hydroalcoolique : il faut se laver les mains à l'eau et au savon.

Réponse

A · L'infection à Clostridioides difficile
6.Microbiologie

Réponse: D · En moyenne, un cas en infecte trois autres dans une population entièrement réceptive

Pourquoi c'est la réponse

Le R0 est le nombre moyen de cas secondaires issus d'un cas quand tout le monde est réceptif. L'immunité collective nécessite environ 1 − 1/R0 de personnes immunisées : environ 67% pour R0 = 3.

Réponse

D · En moyenne, un cas en infecte trois autres dans une population entièrement réceptive
7.Pharmacologie

Réponse: B · Environ 67 gouttes par minute

Pourquoi c'est la réponse

100 mL × 20 gouttes/mL ÷ 30 min = 66,7, soit environ 67 gouttes par minute. Les perfusions par gravité se comptent sur une minute entière et se contrôlent régulièrement.

Réponse

B · Environ 67 gouttes par minute
8.Pharmacologie

Réponse: A · La vasoconstriction alpha-1 augmente la pression artérielle et provoque une bradycardie réflexe

Pourquoi c'est la réponse

La phényléphrine est un agoniste alpha-1 pur, avec peu d'action cardiaque directe. La hausse de la pression artérielle active les barorécepteurs, qui augmentent le tonus vagal et ralentissent le cœur.

Réponse

A · La vasoconstriction alpha-1 augmente la pression artérielle et provoque une bradycardie réflexe
9.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: HCO₃⁻ = 27,7 mmol/L

Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.

Variation de PaCO₂

|77 − 40| = 37 mmHg → 3,7 × 10 mmHg

HCO₃⁻ attendu

HCO₃⁻ = 24 + 1·3,7 = 27,7 mmol/L

Réponse

HCO₃⁻ = 27,7 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: aiguë

Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.

HCO₃⁻ attendu

aiguë: 24 + 1·3,5 = 27,5 mmol/L
chronique: 24 + 3,5·3,5 = 36,25 mmol/L

Comparer

mesuré: 28 mmol/L → aiguë

Réponse

aiguë
11.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: QTc = 0,38 s

QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.

Mesure

QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 25 × 0,04 = 1,00 s

Formule de Fridericia

QTc = 0,38/∛1,00 = 0,38/1 = 0,38 s

Réponse

QTc = 0,38 s

Dans les limites habituelles (environ 0,45 s pour les hommes, 0,46 s pour les femmes). (380 ms)

12.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: bloc atrioventriculaire du second degré de type II

Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.

Cinq étapes

1. Fréquence : 4 complexes QRS en 6 s, × 10 = 40 par minute.
2. Rythme : les ondes P sont régulières ; R–R est régulier sauf lors d’une longue pause où un QRS manque.
3. Ondes P : positives et régulières (P–P 0,96 s, 63 par minute) ; une onde P sur 3 n’est pas suivie d’un QRS.
4. Intervalle PR : constant à 0,18 s dans les battements conduits.
5. QRS : 0,12 s, large (0,12 s ou plus).

Interprétation

bloc atrioventriculaire du second degré de type II

Réponse

bloc atrioventriculaire du second degré de type II

Les blocs de type II et du troisième degré sont ceux qui peuvent évoluer brutalement ; les manuels les classent donc comme plus graves que le type I.

13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: NNT = 13

Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.

Taux d’événements

EER = 20/100 = 0,2
CER = 274/980 = 0,2796

Nombre de patients à traiter (NNT)

ARR = 0,2796 − 0,2 = 0,07959
NNT = 1/0,07959 = 12,56 → 13

Réponse

NNT = 13

Traiter 13 patients évite environ un événement.

14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: NNT = 223

Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.

Réduction absolue du risque

ARR = 0,03·0,15 = 0,0045

Nombre de patients à traiter (NNT)

NNT = 1/0,0045 = 222,2 → 223

Réponse

NNT = 223

Le même effet relatif donne un NNT plus petit lorsque le risque de base est plus élevé.

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