Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelle partie du tronc cérébral contient les principaux centres cardiovasculaires et respiratoires ?
ALe pont
BLe mésencéphale
CLe cervelet
DLa moelle allongée (bulbe)
2.Anatomie humaineDifficile
Un ECG montre un infarctus dans les dérivations II, III et aVF (paroi inférieure). Quelle artère coronaire est le plus souvent occluse ?
AL'artère interventriculaire antérieure
BLa première branche diagonale
CL'artère coronaire droite
DLe tronc commun de la coronaire gauche
3.Physiologie humaineMoyen
Quel est l'effet principal de l'aldostérone sur le rein ?
ALa réabsorption du glucose dans le tubule proximal
BLa réabsorption du sodium et la sécrétion du potassium dans le néphron distal
CL'augmentation de la filtration glomérulaire
DLa réabsorption d'eau uniquement par l'insertion d'aquaporines
4.Physiologie humaineDifficile
La constriction de l'artériole efférente d'un glomérule, sans modification de l'artériole afférente, tend à :
ADiminuer la pression capillaire glomérulaire et le DFG
BArrêter complètement la filtration
CAugmenter la pression capillaire glomérulaire et le DFG
DN'avoir aucun effet sur le DFG
5.MicrobiologieMoyen
Quelle classe d'anticorps augmente en premier lors d'une nouvelle infection ?
AIgE
BIgM
CIgA
DIgG
6.MicrobiologieDifficile
L'intoxication alimentaire à Staphylococcus aureus ne débute que 1–6 heures après le repas. Pourquoi si vite ?
ALe système immunitaire réagit aux bactéries en quelques minutes
BLes bactéries ont produit une toxine thermostable dans l'aliment avant qu'il soit consommé
CLes bactéries envahissent immédiatement la circulation sanguine
DLes bactéries se multiplient très vite dans l'intestin et envahissent la paroi intestinale
7.PharmacologieMoyen
Un patient porteur d'un patch de fentanyl reçoit des conseils pour le domicile. Quelle consigne est correcte ?
AColler chaque nouveau patch sur la même zone de peau
BÉviter les coussins chauffants, les bains chauds et les saunas sur le patch ou à proximité
CCouper le patch en deux si la douleur est légère
DJeter les patchs usagés en vrac à la poubelle avec l'emballage
8.PharmacologieDifficile
Un patient atteint d'une cirrhose hépatique sévère prend du propranolol oral, un médicament à fort effet de premier passage. Quel effet faut-il attendre ?
APlus de médicament atteint la circulation, une dose plus faible peut donc suffire
BMoins de médicament est absorbé par l'intestin, une dose plus forte est donc nécessaire
CLe médicament est éliminé plus vite par le rein, il agit donc moins longtemps
DL'effet de premier passage augmente, le médicament devient donc inactif
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 16 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 144, Cl⁻ 111 et HCO₃⁻ 14 mmol/L. Calculez le rapport delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), en utilisant TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Donnez deux décimales.
Na⁺ 144 mmol/LCl⁻ 111 mmol/LHCO₃⁻ 14 mmol/L
rapport delta =
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1fibrillation atriale
2flutter atrial, conduction 4:1
3arythmie sinusale
4rythme sinusal avec ESV
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en dérivation II. Quelle interprétation pouvez-vous défendre à partir de ce seul tracé ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du premier degré
2bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
3bloc atrioventriculaire du second degré de type II
4bloc AV 2:1 (type indéterminé)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans une étude de cohorte, les personnes exposées ont apporté 6600 personnes-années avec 502 nouveaux cas, et les personnes non exposées 3100 personnes-années avec 59 nouveaux cas. Trouvez le rapport des taux d’incidence IRR (exposés par rapport aux non-exposés). Arrondissez à deux décimales.
exposés: 502/6600 PYnon exposés: 59/3100 PY
IRR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). 10 000 personnes sont dépistées avec un test de sensibilité 89 % et de spécificité 77 %. La prévalence de la maladie est de 6 %. Combien de résultats faux positifs FP attend-on ?
N = 10 000p = 6%Se = 89%Sp = 77%
FP =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: D · La moelle allongée (bulbe)
Pourquoi c'est la réponse
La moelle allongée contient les centres vitaux qui régulent la fréquence cardiaque, la pression artérielle et le rythme respiratoire.
Réponse
D · La moelle allongée (bulbe)
2.Anatomie humaine
Réponse: C · L'artère coronaire droite
Pourquoi c'est la réponse
La paroi inférieure est généralement vascularisée par la coronaire droite via l'artère interventriculaire postérieure (dominance droite) ; les infarctus inférieurs sont donc surtout des occlusions de la CD.
Réponse
C · L'artère coronaire droite
3.Physiologie humaine
Réponse: B · La réabsorption du sodium et la sécrétion du potassium dans le néphron distal
Pourquoi c'est la réponse
L'aldostérone agit sur le tubule distal et le tube collecteur pour augmenter la réabsorption de Na⁺ et la sécrétion de K⁺. L'eau suit le sodium, ce qui augmente le volume sanguin.
Réponse
B · La réabsorption du sodium et la sécrétion du potassium dans le néphron distal
4.Physiologie humaine
Réponse: C · Augmenter la pression capillaire glomérulaire et le DFG
Pourquoi c'est la réponse
La constriction efférente retient le sang dans le glomérule, ce qui augmente sa pression et le DFG. L'angiotensine II agit ainsi, ce qui explique que les IEC puissent abaisser le DFG.
Réponse
C · Augmenter la pression capillaire glomérulaire et le DFG
5.Microbiologie
Réponse: B · IgM
Pourquoi c'est la réponse
Les IgM apparaissent en premier dans la réponse primaire ; les IgG suivent et assurent une protection durable. Des IgM positives suggèrent donc une infection récente.
Réponse
B · IgM
6.Microbiologie
Réponse: B · Les bactéries ont produit une toxine thermostable dans l'aliment avant qu'il soit consommé
Pourquoi c'est la réponse
S. aureus produit des entérotoxines dans les aliments laissés à température tiède. La toxine est déjà présente lorsque l'aliment est consommé et résiste au réchauffage ; les symptômes apparaissent donc rapidement.
Réponse
B · Les bactéries ont produit une toxine thermostable dans l'aliment avant qu'il soit consommé
7.Pharmacologie
Réponse: B · Éviter les coussins chauffants, les bains chauds et les saunas sur le patch ou à proximité
Pourquoi c'est la réponse
La chaleur augmente l'absorption du fentanyl et peut provoquer un surdosage. On alterne les sites, on ne coupe jamais les patchs, et les patchs usagés sont pliés face collante contre face collante et éliminés en sécurité, hors de portée des enfants et des animaux.
Réponse
B · Éviter les coussins chauffants, les bains chauds et les saunas sur le patch ou à proximité
8.Pharmacologie
Réponse: A · Plus de médicament atteint la circulation, une dose plus faible peut donc suffire
Pourquoi c'est la réponse
Dans la cirrhose, le foie retire une plus petite part de la dose orale lors du premier passage, en partie parce que le sang le contourne par des shunts. La biodisponibilité et les concentrations plasmatiques augmentent ; il faut donc souvent réduire les doses de ces médicaments.
Réponse
A · Plus de médicament atteint la circulation, une dose plus faible peut donc suffire
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 32 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
portée: 30–34 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 32 mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: rapport delta = 0,7
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 144 − (111 + 14) = 19
Rapport delta
(19 − 12)/(24 − 14) = 7/10 = 0,7
Réponse
rapport delta = 0,7
En dessous de 1 : une acidose à trou anionique normal associée.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: fibrillation atriale
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Cinq étapes
1. Fréquence : 8 complexes QRS en 6 s, × 10 = 80 par minute.
2. Rythme : irrégulièrement irrégulier, R–R de 0,58 à 1,02 s sans aucun schéma.
3. Ondes P : aucune ; la ligne de base montre de petites ondes de fibrillation irrégulières.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,10 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
fibrillation atriale
Réponse
fibrillation atriale
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Bloc AV 2:1 : avec deux ondes P pour chaque QRS, deux ondes P conduites ne se suivent jamais, on ne peut donc pas voir si le PR s’allongerait (type I) ou resterait constant (type II) avant une onde P non conduite. Sur un seul tracé, on parle de bloc AV 2:1 ; un tracé plus long ou un changement du rapport de conduction détermine le type. Un QRS fin rend le type I plus probable et un QRS large le type II, mais aucun des deux ne le prouve.
3. Ondes P : positives et régulières (P–P 0,84 s, 71 par minute), deux pour chaque QRS.
4. Intervalle PR : constant à 0,20 s dans les battements conduits.
5. QRS : 0,10 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Pourquoi le type reste indéterminé
Une onde P sur deux n’est pas conduite, donc deux battements conduits ne se suivent jamais et un allongement du PR ne pourrait jamais apparaître.
bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Réponse
bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Un QRS fin rend le type I plus probable et un QRS large le type II, mais seul un tracé plus long ou un changement du rapport de conduction tranche.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: IRR = 4
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’incidence
exposés: 502/6600 = 76,06 pour 1000 personnes-années
non exposés: 59/3100 = 19,03 pour 1000 personnes-années
Rapport des taux
IRR = 76,06/19,03 = 3,996 ≈ 4
Réponse
IRR = 4
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: FP = 2162
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Avec et sans la maladie
10 000·0,06 = 600
10 000 − 600 = 9400
Faux positifs
FP = 9400·0,23 = 2162
Réponse
FP = 2162
Sur les 2696 positifs, seuls 534 ont la maladie (VPP 19,8 %).