Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
La tête du fémur s'articule avec quelle structure ?
ALe foramen obturé
BL'acétabulum
CLe grand trochanter
DLa cavité glénoïdale
2.Anatomie humaineDifficile
Lorsqu'un patient se tient sur la seule jambe droite, le côté gauche du bassin s'abaisse (signe de Trendelenburg positif). Quel nerf est le plus probablement lésé ?
ALe nerf fémoral droit
BLe nerf glutéal inférieur droit
CLe nerf glutéal supérieur droit
DLe nerf glutéal supérieur gauche
3.Physiologie humaineMoyen
Une albumine plasmatique basse, comme dans une maladie hépatique sévère, provoque des œdèmes principalement parce que :
ALa pression hydrostatique capillaire diminue
BLes capillaires deviennent imperméables
CLa pression oncotique plasmatique diminue
DLe drainage lymphatique augmente
4.Physiologie humaineDifficile
Un patient qui hyperventile pendant une attaque de panique a des fourmillements dans les doigts. Que montreraient le plus probablement les gaz du sang artériel ?
AUn pH bas et des bicarbonates bas
BUn pH élevé et une PaCO₂ basse
CUn pH élevé et des bicarbonates élevés
DUn pH bas et une PaCO₂ élevée
5.MicrobiologieMoyen
Toxoplasma gondii représente un risque pendant la grossesse. Quel conseil réduit l'exposition ?
AÉviter les piscines et tous les autres lieux de baignade publics
BÉviter de nettoyer la litière du chat et éviter la viande insuffisamment cuite
CÉviter le contact avec les chiens
DÉviter tous les fruits et légumes
6.MicrobiologieDifficile
Sur gélose MacConkey, des colonies roses poussent à partir d'un échantillon d'urine. Qu'est-ce que cela t'indique ?
AL'organisme est un coccus à Gram positif
BL'organisme est probablement un bacille à Gram négatif qui fermente le lactose
CL'organisme ne fermente pas le lactose, c'est donc probablement Salmonella
DL'organisme est un champignon
7.PharmacologieMoyen
Quels effets indésirables sont typiques du donépézil ?
ABouche sèche, constipation et cœur rapide
BNausées, diarrhée et cœur lent
CPrise de poids et glycémie élevée
DPerte de cheveux et pigmentation de la peau
8.PharmacologieDifficile
La codéine est convertie en morphine par le CYP2D6. Que se passe-t-il chez un patient métaboliseur ultrarapide du CYP2D6 ?
ADavantage de morphine est formée, ce qui augmente le risque d'intoxication aux opioïdes
BLa codéine ne soulage presque pas la douleur car il se forme peu de morphine
CLa codéine n'est convertie qu'en composé inactif
DLa codéine est excrétée inchangée dans les urines
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 77 mmHg (10,3 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’acidose respiratoire aiguë, HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ au-dessus de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 50 % d’oxygène montre PaO₂ 69 mmHg (9,2 kPa) et PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Sur ce tracé en DII, mesurez la valeur suivante, en secondes : Intervalle QT.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QT = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un bloc atrioventriculaire avec un rythme ventriculaire irrégulier. Utilisez la méthode des 6 secondes pour trouver la fréquence ventriculaire en battements par minute.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
fréquence ventriculaire = bpm
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une étude cas-témoins compare 240 patients atteints d’une maladie (cas) et 680 personnes qui n’en sont pas atteintes (témoins). Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont été exposés à un facteur de risque. Trouvez l’odds ratio OR de l’exposition. Arrondissez à deux décimales.
a = 177b = 279c = 63d = 401
OR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). 10 000 personnes sont dépistées avec un test de sensibilité 86 % et de spécificité 77 %. La prévalence de la maladie est de 19 %. Combien de résultats positifs n₊ attend-on au total ?
N = 10 000p = 19%Se = 86%Sp = 77%
n₊ =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: B · L'acétabulum
Pourquoi c'est la réponse
L'acétabulum est la cavité en forme de coupe de l'os coxal, formée par l'ilium, l'ischium et le pubis. La cavité glénoïdale est la cavité articulaire de l'épaule.
Réponse
B · L'acétabulum
2.Anatomie humaine
Réponse: C · Le nerf glutéal supérieur droit
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf glutéal supérieur innerve le moyen et le petit fessier. S'ils sont faibles du côté de la jambe d'appui (droite), le bassin s'affaisse du côté opposé, non soutenu.
Réponse
C · Le nerf glutéal supérieur droit
3.Physiologie humaine
Réponse: C · La pression oncotique plasmatique diminue
Pourquoi c'est la réponse
L'albumine génère l'essentiel de la pression oncotique plasmatique qui ramène le liquide dans les capillaires. Quand elle baisse, davantage de liquide reste dans les tissus.
Réponse
C · La pression oncotique plasmatique diminue
4.Physiologie humaine
Réponse: B · Un pH élevé et une PaCO₂ basse
Pourquoi c'est la réponse
L'hyperventilation élimine le CO₂ et provoque une alcalose respiratoire aiguë. L'alcalose augmente la fixation du calcium sur l'albumine, ce qui abaisse le calcium ionisé et provoque des fourmillements.
Réponse
B · Un pH élevé et une PaCO₂ basse
5.Microbiologie
Réponse: B · Éviter de nettoyer la litière du chat et éviter la viande insuffisamment cuite
Pourquoi c'est la réponse
Les oocystes de Toxoplasma sont excrétés dans les selles de chat et des kystes se trouvent dans la viande insuffisamment cuite. Une infection pendant la grossesse peut endommager le cerveau et les yeux du fœtus.
Réponse
B · Éviter de nettoyer la litière du chat et éviter la viande insuffisamment cuite
6.Microbiologie
Réponse: B · L'organisme est probablement un bacille à Gram négatif qui fermente le lactose
Pourquoi c'est la réponse
La gélose MacConkey contient des sels biliaires et du cristal violet qui inhibent les bactéries à Gram positif (sélectif) ainsi que du lactose avec un indicateur de pH (différentiel). Les bactéries qui fermentent le lactose, comme E. coli, produisent de l'acide et virent au rose.
Réponse
B · L'organisme est probablement un bacille à Gram négatif qui fermente le lactose
7.Pharmacologie
Réponse: B · Nausées, diarrhée et cœur lent
Pourquoi c'est la réponse
Les inhibiteurs de la cholinestérase provoquent des effets cholinergiques comme nausées, vomissements, diarrhée et bradycardie. On surveille les vertiges et les malaises dus à un pouls lent.
Réponse
B · Nausées, diarrhée et cœur lent
8.Pharmacologie
Réponse: A · Davantage de morphine est formée, ce qui augmente le risque d'intoxication aux opioïdes
Pourquoi c'est la réponse
Les métaboliseurs ultrarapides convertissent davantage de codéine en morphine, ce qui peut provoquer une dépression respiratoire. Les métaboliseurs lents forment peu de morphine et sont mal soulagés. C'est un exemple classique de pharmacogénétique.
Réponse
A · Davantage de morphine est formée, ce qui augmente le risque d'intoxication aux opioïdes
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 27,7 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|77 − 40| = 37 mmHg → 3,7 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 + 1·3,7 = 27,7 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 27,7 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 227,5 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Oxygène alvéolaire
PAO₂ = 0,5·713 − 48/0,8 = 356,5 − 60 = 296,5 mmHg
Gradient
A–a = 296,5 − 69 = 227,5 mmHg
Réponse
Gradient A–a = 227,5 mmHg
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QT = 0,38 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
9,5 petits carreaux du début du QRS à la fin de l’onde T
Convertir
QT = 9,5 × 0,04 s = 0,38 s
Réponse
QT = 0,38 s
Règle approximative : aux fréquences normales, le QT doit être inférieur à la moitié de l’intervalle R–R (ici R–R = 0,60 s).
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: fréquence ventriculaire = 50 bpm
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
Fréquence atriale
P–P = 20 petits carreaux = 0,80 s → 1500 ÷ 20 = 75 ≈ 75 par minute
Fréquence ventriculaire
5 complexes QRS en 6 s × 10 = 50 par minute
Réponse
fréquence ventriculaire = 50 bpm
Réponse
fréquence ventriculaire = 50 bpm
Second degré de type II : 4 ondes P pour 3 complexes QRS, avec un PR constant.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: OR = 4,04
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Cote d’exposition
cas: 177/63 = 2,81
témoins: 279/401 = 0,6958
Odds ratio
OR = (177·401)/(279·63) = 4,038 ≈ 4,04
Réponse
OR = 4,04
OR supérieur à 1 : l’exposition est plus fréquente chez les cas.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: n₊ = 3497
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Avec et sans la maladie
10 000·0,19 = 1900
10 000 − 1900 = 8100
Tous les résultats positifs
TP = 1900·0,86 = 1634
FP = 8100·0,23 = 1863
n₊ = 1634 + 1863 = 3497
Réponse
n₊ = 3497
Sur les 3497 positifs, seuls 1634 ont la maladie (VPP 46,7 %).