Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quels vaisseaux transportent le sang oxygéné des poumons vers le cœur ?
ALes artères bronchiques
BLes artères pulmonaires
CLes veines caves
DLes veines pulmonaires
2.Anatomie humaineDifficile
Lorsqu'un patient se tient sur la seule jambe droite, le côté gauche du bassin s'abaisse (signe de Trendelenburg positif). Quel nerf est le plus probablement lésé ?
ALe nerf glutéal inférieur droit
BLe nerf glutéal supérieur droit
CLe nerf glutéal supérieur gauche
DLe nerf fémoral droit
3.Physiologie humaineMoyen
En plus d'abaisser la glycémie, l'insuline fait entrer quel ion dans les cellules, effet utilisé pour traiter l'hyperkaliémie ?
ALe chlorure
BLe potassium
CLe calcium
DLe sodium
4.Physiologie humaineDifficile
Les études classiques de Hodgkin et Huxley sur les bases ioniques du potentiel d'action ont utilisé quelle préparation ?
ADes neurones corticaux humains en culture
BLa préparation nerf sciatique–muscle de grenouille
CLa moelle épinière de chat
DL'axone géant de calmar
5.MicrobiologieMoyen
Quelle infection est une complication typique des antibiotiques à large spectre et provoque une diarrhée sévère ?
AL'infection à Helicobacter pylori
BL'hépatite A
CL'infection à Salmonella
DL'infection à Clostridioides difficile
6.MicrobiologieDifficile
La prise de sang d'un soignant est positive pour les anti-HBs (anticorps anti-antigène de surface de l'hépatite B) et négative pour l'AgHBs et les anti-HBc. Que cela signifie-t-il le plus probablement ?
AUne hépatite B aiguë en cours
BUne immunité due à la vaccination contre l'hépatite B
CUne hépatite B chronique
DUne infection naturelle ancienne guérie
7.PharmacologieMoyen
Quel effet indésirable est typique de l'inhibiteur calcique amlodipine ?
ALes œdèmes des chevilles
BLe bronchospasme
CLa toux sèche
DL'hyperkaliémie
8.PharmacologieDifficile
Une patiente atteinte de myasthénie a pris des doses supplémentaires de pyridostigmine. Elle présente maintenant une faiblesse croissante, une salivation abondante, des sueurs, de petites pupilles et une diarrhée. Quelle est la cause la plus probable ?
AUne crise myasthénique due à un manque d'anticholinestérasique
BUn AVC sans lien avec le médicament
CUne réaction allergique à la pyridostigmine
DUne crise cholinergique due à un excès d'anticholinestérasique
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 142 mmol/L, glucose 6,9 mmol/L et urée 9,2 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 142 mmol/Lglucose 6,9 mmol/Lurée 9,2 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 30 % d’oxygène montre PaO₂ 71 mmHg (9,5 kPa) et PaCO₂ 34 mmHg (4,5 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Ce tracé en dérivation II montre un rythme sinusal avec une pause. Mesurez le pause, l’intervalle R–R qui l’enjambe, en secondes.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
pause = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en DII avec les cinq étapes dans l’ordre : fréquence, rythme, ondes P, intervalle PR, durée du QRS. À quelle étape trouvez-vous la première anomalie ? Cliquez dessus.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1taux
2rythme
3ondes P
4Intervalle PR
5Durée du QRS
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans une étude de cohorte, les personnes exposées ont apporté 2500 personnes-années avec 128 nouveaux cas, et les personnes non exposées 3000 personnes-années avec 51 nouveaux cas. Trouvez le rapport des taux d’incidence IRR (exposés par rapport aux non-exposés). Arrondissez à deux décimales.
exposés: 128/2500 PYnon exposés: 51/3000 PY
IRR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). 10 000 personnes sont dépistées avec un test de sensibilité 71 % et de spécificité 94 %. La prévalence de la maladie est de 1 %. Combien de résultats vrais positifs TP attend-on ?
N = 10 000p = 1%Se = 71%Sp = 94%
TP =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: D · Les veines pulmonaires
Pourquoi c'est la réponse
Quatre veines pulmonaires drainent le sang oxygéné dans l'oreillette gauche. Elles sont la principale exception à la règle selon laquelle les veines transportent du sang désoxygéné.
Réponse
D · Les veines pulmonaires
2.Anatomie humaine
Réponse: B · Le nerf glutéal supérieur droit
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf glutéal supérieur innerve le moyen et le petit fessier. S'ils sont faibles du côté de la jambe d'appui (droite), le bassin s'affaisse du côté opposé, non soutenu.
Réponse
B · Le nerf glutéal supérieur droit
3.Physiologie humaine
Réponse: B · Le potassium
Pourquoi c'est la réponse
L'insuline stimule la Na⁺/K⁺-ATPase et fait passer le potassium dans les cellules. L'insuline associée au glucose sert donc à abaisser une kaliémie dangereusement élevée.
Réponse
B · Le potassium
4.Physiologie humaine
Réponse: D · L'axone géant de calmar
Pourquoi c'est la réponse
L'axone géant de calmar mesure jusqu'à environ 1 mm de large, ce qui permettait d'y introduire des électrodes de voltage imposé. Cela a montré que l'entrée de sodium et la sortie de potassium produisent le potentiel d'action.
Réponse
D · L'axone géant de calmar
5.Microbiologie
Réponse: D · L'infection à Clostridioides difficile
Pourquoi c'est la réponse
Les antibiotiques tuent les bactéries intestinales normales, ce qui laisse proliférer C. difficile, productrice de toxines. Ses spores ne sont pas tuées par le gel hydroalcoolique : il faut se laver les mains à l'eau et au savon.
Réponse
D · L'infection à Clostridioides difficile
6.Microbiologie
Réponse: B · Une immunité due à la vaccination contre l'hépatite B
Pourquoi c'est la réponse
Le vaccin contient l'AgHBs : une personne vaccinée produit des anti-HBs mais pas d'anti-HBc. Une infection naturelle ancienne donne à la fois des anti-HBs et des anti-HBc, et une infection en cours montre l'AgHBs.
Réponse
B · Une immunité due à la vaccination contre l'hépatite B
7.Pharmacologie
Réponse: A · Les œdèmes des chevilles
Pourquoi c'est la réponse
Les inhibiteurs calciques de type dihydropyridine dilatent les artérioles, ce qui augmente la pression capillaire dans les jambes et provoque des œdèmes des chevilles. La toux sèche est typique des IEC.
Réponse
A · Les œdèmes des chevilles
8.Pharmacologie
Réponse: D · Une crise cholinergique due à un excès d'anticholinestérasique
Pourquoi c'est la réponse
L'excès d'acétylcholine provoque des signes muscariniques (salivation, sueurs, myosis, diarrhée) et une faiblesse par dépolarisation. Dans la crise myasthénique, la faiblesse survient sans ces signes cholinergiques ; les deux peuvent provoquer une insuffisance respiratoire.
Réponse
D · Une crise cholinergique due à un excès d'anticholinestérasique
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 300 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·142 + 6,9 + 9,2 = 300,1 ≈ 300 mOsm/kg
Réponse
Osm = 300 mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 100,4 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Tachycardies à complexes fins et pauses : la tachycardie supraventriculaire (TSV) est une tachycardie régulière à environ 150–250/min avec des complexes QRS fins ; les ondes P ne sont généralement pas visibles, car elles sont cachées dans le complexe QRS ou l’onde T. La tachycardie sinusale d’un adulte au repos est en général inférieure à environ 150/min et présente une onde P visible avant chaque QRS ; un flutter auriculaire avec conduction 2:1 tourne souvent à environ 150/min et montre des ondes en dents de scie. Dans l’arrêt sinusal, le nœud sinusal cesse un instant de décharger : une pause sans onde P ni QRS dont la durée ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P (une pause d’exactement deux ou trois cycles évoque plutôt un bloc de sortie sinusal).
Mesure
42 petits carreaux d’une onde R à l’autre au-dessus de la pause
Convertir
pause = 42 × 0,04 s = 1,68 s
Comparer avec P–P
1,68 ÷ 0,72 ≈ 2,3 cycles P–P, pas un nombre entier
Réponse
pause = 1,68 s
Aucune onde P n’apparaît pendant la pause, et la pause ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P : arrêt sinusal. Une pause d’exactement deux ou trois cycles évoquerait un bloc de sortie sinusal.
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: rythme
Cinq étapes pour chaque tracé : 1. fréquence (méthode 300 ou 1500, ou méthode des 6 secondes si le rythme est irrégulier) ; 2. rythme : les intervalles R–R sont-ils égaux ; 3. ondes P : présentes, positives en DII, une avant chaque QRS et toutes identiques ; 4. intervalle PR : 0,12 à 0,20 s et constant ; 5. durée du QRS : inférieure à 0,12 s. Ce n’est qu’après les cinq étapes que l’on nomme le rythme. Le rythme sinusal normal satisfait aux cinq : 60–100/min, régulier, onde P positive avant chaque QRS, PR de 0,12 à 0,20 s, QRS inférieur à 0,12 s.
Cinq étapes
1. Fréquence : 7 complexes QRS en 6 s, × 10 = 70 par minute.
2. Rythme : irrégulièrement irrégulier, R–R de 0,70 à 1,00 s sans aucun schéma.
3. Ondes P : aucune ; la ligne de base montre de petites ondes de fibrillation irrégulières.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Première étape anormale
rythme → fibrillation atriale
Réponse
rythme
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: IRR = 3,01
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’incidence
exposés: 128/2500 = 51,2 pour 1000 personnes-années
non exposés: 51/3000 = 17 pour 1000 personnes-années
Rapport des taux
IRR = 51,2/17 = 3,012 ≈ 3,01
Réponse
IRR = 3,01
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: TP = 71
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.