Soins infirmiers médico-chirurgicaux : pack de révision

Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire

Méthode

1. Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
2. Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
3. Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
4. Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
5. Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.

Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie

Méthode

1. Contrôlez la glycémie chez tout patient avec une confusion nouvelle, une faiblesse ou une convulsion.
2. Utilisez le niveau de conscience comme l’alerte la plus précoce d’un problème cérébral ; les pupilles et la triade de Cushing viennent tard.
3. Pour les urgences du diabète, distinguez l’acidocétose diabétique (cétones, acidose) du syndrome hyperosmolaire (osmolalité très élevée, déshydratation) ; donnez d’abord des liquides.
4. Pour le sodium et l’eau, décidez si l’ADH est en excès (SIADH) ou absente (diabète insipide), et corrigez lentement les changements chroniques.
5. Pour les problèmes rénaux, classez la cause en pré-rénale, intrinsèque ou post-rénale, et surveillez le potassium et les liquides.

Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie

Méthode

1. Demandez-vous ce qui pourrait être caché : saignement interne, infection sans fièvre, hypoventilation derrière une SpO₂ normale.
2. Utilisez le délai après l’opération pour cibler les complications : saignement en quelques heures, problèmes thoraciques en quelques jours, problèmes de plaie et de fuite plus tard.
3. Pour la douleur, évaluez, traitez par une analgésie multimodale, réévaluez et surveillez la sédation avec chaque opioïde.
4. Chez les patients cancéreux, traitez toute maladie pendant le nadir comme un sepsis neutropénique et connaissez les urgences oncologiques.
5. Pour les brûlures, ne comptez que les zones du deuxième et du troisième degré, faites démarrer le compte à rebours de Parkland au moment de la brûlure et ajustez selon la diurèse.

Valeurs de laboratoire et électrolytes

Méthode

1. Comparez la valeur à l’intervalle de référence propre au laboratoire, puis à la valeur de base et à l’évolution du patient.
2. Vérifiez le prélèvement : hémolyse, retard, ou sang prélevé près d’une perfusion peuvent donner de faux résultats.
3. Reliez la valeur à ses signes typiques et aux médicaments et affections qui la provoquent.
4. Cherchez les interactions : un potassium ou un magnésium bas augmente la toxicité de la digoxine ; la déshydratation augmente le lithium.
5. Agissez pour le patient : évaluez, suspendez un médicament si le taux est dangereux, faites répéter les valeurs critiques et informez le prescripteur.

Interprétation des gaz du sang artériel

Valeurs normales

pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L

ROME

Respiratoire : PaCO₂ opposée au pH ; Métabolique : HCO₃⁻ de même sens que le pH

Formule de Winter

PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2

Alcalose métabolique

PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21

Trou anionique

AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12

Trou anionique corrigé de l’albumine

AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)

Rapport delta

(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)

Rapport P/F

PaO₂/FiO₂

Équation des gaz alvéolaires

PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8

Osmolalité sérique

2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Méthode

1. Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
2. Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
3. Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
4. Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
5. Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.

Interprétation de tracés de rythme ECG

Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)

1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV

Fréquence cardiaque, rythme régulier

300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)

Fréquence cardiaque, rythme irrégulier

Complexes QRS en 6 s × 10

Intervalle PR normal

0,12–0,20 s

Durée normale du QRS

< 0.12 s

QTc (Bazett)

QT/√RR

QTc (Fridericia)

QT/∛RR

QTc (Framingham)

QT + 154·(1 − RR)

Fréquences sinusales

bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min

Fréquences d’échappement

jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min

Rythmes rapides

TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)

Méthode

1. Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
2. Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
3. Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
4. Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
5. Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.

Priorisation et délégation

Méthode

1. Demandez-vous ce qui nuira le plus vite au patient si l’on ne fait rien.
2. Appliquez l’ABC (C-A-B en cas d’arrêt cardiaque), puis Maslow : besoins physiologiques avant sécurité, sécurité avant besoins psychologiques.
3. Comparez les options : aigu avant chronique, instable avant stable, inattendu avant attendu, systémique avant local, et vérifiez chaque constat par rapport à la valeur de base du patient.
4. Évaluez avant d’agir sauf en cas d’urgence ; choisissez alors l’étape dont les autres dépendent.
5. Pour la délégation, vérifiez les cinq bons principes : tâche, circonstance, personne, instructions et supervision. L’évaluation, l’éducation et l’évaluation des résultats restent à l’infirmier diplômé.