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1Formules et méthodes
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Méthode
Contrôlez la glycémie chez tout patient avec une confusion nouvelle, une faiblesse ou une convulsion.
Utilisez le niveau de conscience comme l’alerte la plus précoce d’un problème cérébral ; les pupilles et la triade de Cushing viennent tard.
Pour les urgences du diabète, distinguez l’acidocétose diabétique (cétones, acidose) du syndrome hyperosmolaire (osmolalité très élevée, déshydratation) ; donnez d’abord des liquides.
Pour le sodium et l’eau, décidez si l’ADH est en excès (SIADH) ou absente (diabète insipide), et corrigez lentement les changements chroniques.
Pour les problèmes rénaux, classez la cause en pré-rénale, intrinsèque ou post-rénale, et surveillez le potassium et les liquides.
Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Méthode
Demandez-vous ce qui pourrait être caché : saignement interne, infection sans fièvre, hypoventilation derrière une SpO₂ normale.
Utilisez le délai après l’opération pour cibler les complications : saignement en quelques heures, problèmes thoraciques en quelques jours, problèmes de plaie et de fuite plus tard.
Pour la douleur, évaluez, traitez par une analgésie multimodale, réévaluez et surveillez la sédation avec chaque opioïde.
Chez les patients cancéreux, traitez toute maladie pendant le nadir comme un sepsis neutropénique et connaissez les urgences oncologiques.
Pour les brûlures, ne comptez que les zones du deuxième et du troisième degré, faites démarrer le compte à rebours de Parkland au moment de la brûlure et ajustez selon la diurèse.
Valeurs de laboratoire et électrolytes
Méthode
Comparez la valeur à l’intervalle de référence propre au laboratoire, puis à la valeur de base et à l’évolution du patient.
Vérifiez le prélèvement : hémolyse, retard, ou sang prélevé près d’une perfusion peuvent donner de faux résultats.
Reliez la valeur à ses signes typiques et aux médicaments et affections qui la provoquent.
Cherchez les interactions : un potassium ou un magnésium bas augmente la toxicité de la digoxine ; la déshydratation augmente le lithium.
Agissez pour le patient : évaluez, suspendez un médicament si le taux est dangereux, faites répéter les valeurs critiques et informez le prescripteur.
Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Priorisation et délégation
Méthode
Demandez-vous ce qui nuira le plus vite au patient si l’on ne fait rien.
Appliquez l’ABC (C-A-B en cas d’arrêt cardiaque), puis Maslow : besoins physiologiques avant sécurité, sécurité avant besoins psychologiques.
Comparez les options : aigu avant chronique, instable avant stable, inattendu avant attendu, systémique avant local, et vérifiez chaque constat par rapport à la valeur de base du patient.
Évaluez avant d’agir sauf en cas d’urgence ; choisissez alors l’étape dont les autres dépendent.
Pour la délégation, vérifiez les cinq bons principes : tâche, circonstance, personne, instructions et supervision. L’évaluation, l’éducation et l’évaluation des résultats restent à l’infirmier diplômé.
2Exercices
1.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Pendant un épisode de douleur thoracique, l’ECG d’un patient montre un nouveau sous-décalage horizontal du ST. Qu’est-ce que cela indique le plus probablement ?
AUne ischémie myocardique
BUne hyperkaliémie
CUn aspect normal pendant la douleur
DUne péricardite
2.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Une infirmière surveille quatre patients sous télémétrie. Quel rythme nécessite une attention en premier ?
AUne bradycardie sinusale à 54/min chez un patient endormi et confortable
BUne fibrillation atriale à fréquence contrôlée à 82/min
CDes salves répétées de tachycardie ventriculaire chez un patient qui a des vertiges
DUn bloc auriculoventriculaire du premier degré avec une pression artérielle stable et sans symptômes
3.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologieMoyen
Quel profil électrolytique est typique de la maladie d’Addison ?
ASodium bas et potassium élevé
BPotassium bas et glycémie basse
CCalcium élevé et phosphate bas
DSodium élevé et potassium bas
4.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologieDifficile
Un patient en dialyse péritonéale remarque que moins de liquide ressort qu’il n’en est entré. Il n’a pas été à la selle depuis quatre jours, et l’effluent est clair. Quelle est la cause la plus probable ?
AUne péritonite bactérienne
BUne absorption normale ne nécessitant aucune action
CUne constipation gênant l’écoulement
DUn dialysat injecté trop froid
5.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologieMoyen
Pourquoi les comprimés à libération prolongée ou gastro-résistants peuvent-ils mal fonctionner chez un patient ayant une iléostomie ?
ALes patients ayant une iléostomie ne peuvent prendre aucun médicament oral
BLa stomie absorbe le médicament beaucoup trop vite dans le sang
CLes enzymes de l’iléostomie détruisent tous les types de médicaments oraux
DLe transit rapide fait qu’ils peuvent passer avant d’avoir libéré le médicament
6.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologieDifficile
Après une quinte de toux, le repère externe de la sonde nasogastrique d’un patient s’est déplacé de 10 cm. L’alimentation est prévue. Que doit faire l’infirmière ?
ADémarrer l’alimentation à faible débit et surveiller la toux
BRepousser la sonde jusqu’au repère d’origine et démarrer l’alimentation
CAdministrer uniquement les médicaments et reporter l’alimentation à plus tard
DNe pas utiliser la sonde tant que sa position n’est pas confirmée selon le protocole
7.Soins infirmiers cliniquesMoyen
Un patient diabétique de type 1 a une glycémie de 25 mmol/L, une respiration profonde et rapide et des cétones dans les urines. Quel est le diagnostic probable ?
AUne acidocétose diabétique
BUne hypoglycémie
CUne variation normale de la glycémie
DUn syndrome hyperosmolaire sans cétones
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Un patient brûlé sur 30% de la surface corporelle est admis. Quelle complication précoce est la plus préoccupante dans les 24 premières heures ?
ALa constipation
BUn choc hypovolémique par pertes liquidiennes
CLes cicatrices et rétractions
DDes escarres dues à une immobilisation prolongée
9.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Un patient suspect de tuberculose pulmonaire doit fournir des crachats pour la recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants. Quelle consigne est exacte ?
AFournir plusieurs échantillons de mucus nasal mouché dans un mouchoir
BFournir un échantillon après s'être brossé les dents et rincé au bain de bouche
CFournir plusieurs échantillons obtenus par toux profonde, souvent le matin au réveil
DFournir un échantillon de salive recueillie dans la bouche à n'importe quel moment
10.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Un patient sous clozapine signale un mal de gorge et de la fièvre. Le NAN est de 400/µL (0,4 × 10⁹/L). Que doit faire l'infirmière ?
ADiviser la dose par deux et la donner avec une pastille pour la gorge
BDonner la dose pendant le repas pour protéger l'estomac
CDonner la dose suivante et recontrôler le NAN le mois prochain
DSuspendre la clozapine et signaler le résultat immédiatement
11.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,29, PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa) et HCO₃⁻ 17 mmol/L. Le trouble primaire est acidose métabolique. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,29PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
12.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 137, Cl⁻ 112, HCO₃⁻ 14 mmol/L et albumine 15 g/L. Trouvez le trou anionique corrigé de l’albumine AGc = TA + 0,25·(40 − albumine).
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1tachycardie sinusale
2flutter atrial, conduction 4:1
3rythme sinusal normal
4flutter atrial, conduction 2:1
14.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en DII avec les cinq étapes dans l’ordre : fréquence, rythme, ondes P, intervalle PR, durée du QRS. À quelle étape trouvez-vous la première anomalie ? Cliquez dessus.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1taux
2rythme
3ondes P
4Intervalle PR
5Durée du QRS
15.Priorisation et délégationMoyen
Une infirmière administre de la morphine IV pour une douleur sévère. Quand doit-elle réévaluer la douleur et la sédation ?
ADans les 15–30 minutes environ
BÀ la fin du poste
CSeulement quand le patient en redemande
DLors de la prochaine ronde de routine, dans quatre heures
16.Priorisation et délégationDifficile
Deux sonnettes d'appel s'allument en même temps. Un patient a une douleur à 7/10 après une opération. L'autre est un patient confus, à haut risque de chute, qui essaie de sortir seul du lit. Vers quel patient l'infirmière va-t-elle en premier ?
ALe patient dont la sonnette s'est allumée en premier
BLe patient confus qui essaie de sortir du lit
CLe patient qui a mal après l'opération
DLe patient dont la chambre est la plus proche du poste de soins
3Solutions
1.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: A · Une ischémie myocardique
Pourquoi c'est la réponse
Un sous-décalage du ST horizontal ou descendant nouveau pendant la douleur évoque une ischémie myocardique, comme dans l’angor instable ou le NSTEMI. Il doit être signalé immédiatement, avec des ECG et des troponines répétés. Un sous-décalage du ST peut aussi être une image en miroir d’un STEMI.
Réponse
A · Une ischémie myocardique
2.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: C · Des salves répétées de tachycardie ventriculaire chez un patient qui a des vertiges
Pourquoi c'est la réponse
Des salves symptomatiques de TV peuvent dégénérer en FV ou en TV sans pouls et nécessitent une évaluation immédiate, un bilan électrolytique et un traitement. Une bradycardie sinusale pendant le sommeil, une FA contrôlée et un BAV du premier degré avec des paramètres stables ne sont généralement pas urgents.
Réponse
C · Des salves répétées de tachycardie ventriculaire chez un patient qui a des vertiges
3.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Réponse: A · Sodium bas et potassium élevé
Pourquoi c'est la réponse
Le déficit en aldostérone provoque une perte de sodium et une rétention de potassium, entraînant une hyponatrémie et une hyperkaliémie. Le déficit en cortisol ajoute une hypoglycémie et une hypotension.
Réponse
A · Sodium bas et potassium élevé
4.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Réponse: C · Une constipation gênant l’écoulement
Pourquoi c'est la réponse
Un mauvais drainage est souvent causé par la constipation, une coudure du cathéter ou un déplacement du cathéter. Changer de position, vérifier les clamps et la tubulure et traiter la constipation aident souvent ; cela doit être signalé. Si le problème persiste, l’imagerie vérifie la position du cathéter. Un effluent clair rend la péritonite moins probable.
Réponse
C · Une constipation gênant l’écoulement
5.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Réponse: D · Le transit rapide fait qu’ils peuvent passer avant d’avoir libéré le médicament
Pourquoi c'est la réponse
Sans le côlon, le transit intestinal est plus rapide ; les préparations à libération lente ou enrobées peuvent donc être mal absorbées. Des restes de comprimés peuvent apparaître dans la poche. Un pharmacien peut proposer d’autres formes galéniques.
Réponse
D · Le transit rapide fait qu’ils peuvent passer avant d’avoir libéré le médicament
6.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Réponse: D · Ne pas utiliser la sonde tant que sa position n’est pas confirmée selon le protocole
Pourquoi c'est la réponse
Une modification de la longueur externe signifie que la sonde a peut-être bougé. La repousser à l’aveugle est dangereux. Elle n’est pas utilisée tant que sa position n’est pas confirmée par le pH ou la radiographie, ou qu’elle n’est pas remplacée.
Réponse
D · Ne pas utiliser la sonde tant que sa position n’est pas confirmée selon le protocole
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: A · Une acidocétose diabétique
Pourquoi c'est la réponse
Glycémie élevée, cétones et acidose avec respiration de Kussmaul indiquent une acidocétose. Elle se traite par réhydratation, insuline et surveillance étroite du potassium.
Réponse
A · Une acidocétose diabétique
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: B · Un choc hypovolémique par pertes liquidiennes
Pourquoi c'est la réponse
Les brûlures étendues font sortir le liquide de la circulation ; un remplissage IV guidé par une formule et la surveillance de la diurèse sont donc essentiels. Les brûlures des voies aériennes sont un autre danger précoce.
Réponse
B · Un choc hypovolémique par pertes liquidiennes
9.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: C · Fournir plusieurs échantillons obtenus par toux profonde, souvent le matin au réveil
Pourquoi c'est la réponse
On recueille généralement une série de trois échantillons de crachats, dont au moins un tôt le matin, lorsque les sécrétions se sont accumulées pendant la nuit. Le patient se rince la bouche à l'eau (pas au bain de bouche), respire profondément et tousse fort pour ramener des crachats, et non de la salive. Des précautions de type air sont appliquées.
Réponse
C · Fournir plusieurs échantillons obtenus par toux profonde, souvent le matin au réveil
10.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: D · Suspendre la clozapine et signaler le résultat immédiatement
Pourquoi c'est la réponse
Un NAN inférieur à 500/µL correspond à une neutropénie sévère et, avec de la fièvre et un mal de gorge, évoque une infection grave. La clozapine est suspendue, le prescripteur est prévenu immédiatement, et l'infection est évaluée et traitée. Une infirmière ne modifie jamais une dose sans prescription.
Réponse
D · Suspendre la clozapine et signaler le résultat immédiatement
11.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: non compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,29: acidémie (inférieur à 7,35)
PaCO₂ 37 mmHg: normale (35–45)
HCO₃⁻ 17 mmol/L: faible (22–26)
Compensation
Sur le plan clinique, vérifiez aussi la compensation attendue : la formule de Winter prévoit PaCO₂ 31,5–35,5 mmHg, donc la valeur mesurée de 37 mmHg oriente vers une acidose respiratoire associée (un trouble mixte). La réponse ci-dessus correspond à la classification ROME de l’examen.
non compensé
Réponse
non compensé
12.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: AGc = 17,25 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 137 − (112 + 14) = 11
Correction pour l’albumine
11 + 0,25·(40 − 15) = 17,25 mmol/L
Réponse
AGc = 17,25 mmol/L
Au-dessus d’environ 12 après correction : un trou anionique élevé.
13.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: flutter atrial, conduction 4:1
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
3. Ondes P : aucune ; ondes de flutter régulières en dents de scie toutes les 0,20 s (300 par minute), 4 pour chaque QRS.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
flutter atrial, conduction 4:1
Réponse
flutter atrial, conduction 4:1
14.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: Intervalle PR
Cinq étapes pour chaque tracé : 1. fréquence (méthode 300 ou 1500, ou méthode des 6 secondes si le rythme est irrégulier) ; 2. rythme : les intervalles R–R sont-ils égaux ; 3. ondes P : présentes, positives en DII, une avant chaque QRS et toutes identiques ; 4. intervalle PR : 0,12 à 0,20 s et constant ; 5. durée du QRS : inférieure à 0,12 s. Ce n’est qu’après les cinq étapes que l’on nomme le rythme. Le rythme sinusal normal satisfait aux cinq : 60–100/min, régulier, onde P positive avant chaque QRS, PR de 0,12 à 0,20 s, QRS inférieur à 0,12 s.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,28 s, constant, supérieur à 0,20 s.
5. QRS : 0,10 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Première étape anormale
Intervalle PR → bloc atrioventriculaire du premier degré
Réponse
Intervalle PR
15.Priorisation et délégation
Réponse: A · Dans les 15–30 minutes environ
Pourquoi c'est la réponse
Les opioïdes IV agissent en quelques minutes ; l'infirmière réévalue donc la douleur, la sédation et la respiration dans les 15–30 minutes environ. Les analgésiques oraux sont généralement réévalués plus tard, après environ une heure.
Réponse
A · Dans les 15–30 minutes environ
16.Priorisation et délégation
Réponse: B · Le patient confus qui essaie de sortir du lit
Pourquoi c'est la réponse
Un patient confus qui sort du lit pourrait tomber et se blesser gravement en un instant. La douleur nécessite un traitement rapide, mais le risque immédiat pour la sécurité passe en premier.