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1Formules et méthodes
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Méthode
Contrôlez la glycémie chez tout patient avec une confusion nouvelle, une faiblesse ou une convulsion.
Utilisez le niveau de conscience comme l’alerte la plus précoce d’un problème cérébral ; les pupilles et la triade de Cushing viennent tard.
Pour les urgences du diabète, distinguez l’acidocétose diabétique (cétones, acidose) du syndrome hyperosmolaire (osmolalité très élevée, déshydratation) ; donnez d’abord des liquides.
Pour le sodium et l’eau, décidez si l’ADH est en excès (SIADH) ou absente (diabète insipide), et corrigez lentement les changements chroniques.
Pour les problèmes rénaux, classez la cause en pré-rénale, intrinsèque ou post-rénale, et surveillez le potassium et les liquides.
Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Méthode
Demandez-vous ce qui pourrait être caché : saignement interne, infection sans fièvre, hypoventilation derrière une SpO₂ normale.
Utilisez le délai après l’opération pour cibler les complications : saignement en quelques heures, problèmes thoraciques en quelques jours, problèmes de plaie et de fuite plus tard.
Pour la douleur, évaluez, traitez par une analgésie multimodale, réévaluez et surveillez la sédation avec chaque opioïde.
Chez les patients cancéreux, traitez toute maladie pendant le nadir comme un sepsis neutropénique et connaissez les urgences oncologiques.
Pour les brûlures, ne comptez que les zones du deuxième et du troisième degré, faites démarrer le compte à rebours de Parkland au moment de la brûlure et ajustez selon la diurèse.
Valeurs de laboratoire et électrolytes
Méthode
Comparez la valeur à l’intervalle de référence propre au laboratoire, puis à la valeur de base et à l’évolution du patient.
Vérifiez le prélèvement : hémolyse, retard, ou sang prélevé près d’une perfusion peuvent donner de faux résultats.
Reliez la valeur à ses signes typiques et aux médicaments et affections qui la provoquent.
Cherchez les interactions : un potassium ou un magnésium bas augmente la toxicité de la digoxine ; la déshydratation augmente le lithium.
Agissez pour le patient : évaluez, suspendez un médicament si le taux est dangereux, faites répéter les valeurs critiques et informez le prescripteur.
Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Priorisation et délégation
Méthode
Demandez-vous ce qui nuira le plus vite au patient si l’on ne fait rien.
Appliquez l’ABC (C-A-B en cas d’arrêt cardiaque), puis Maslow : besoins physiologiques avant sécurité, sécurité avant besoins psychologiques.
Comparez les options : aigu avant chronique, instable avant stable, inattendu avant attendu, systémique avant local, et vérifiez chaque constat par rapport à la valeur de base du patient.
Évaluez avant d’agir sauf en cas d’urgence ; choisissez alors l’étape dont les autres dépendent.
Pour la délégation, vérifiez les cinq bons principes : tâche, circonstance, personne, instructions et supervision. L’évaluation, l’éducation et l’évaluation des résultats restent à l’infirmier diplômé.
2Exercices
1.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Pendant une aspiration des voies aériennes, quand faut-il appliquer l’aspiration ?
AAvant que la sonde n’entre dans les voies aériennes
BUniquement pendant l’introduction de la sonde
CUniquement pendant le retrait de la sonde
DEn continu pendant au moins 30 secondes
2.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Un patient ayant une douleur thoracique constrictive présente un sus-décalage du ST en V1–V4. Quelle artère coronaire est le plus probablement occluse ?
AL’artère circonflexe
BL’artère interventriculaire antérieure
CL’artère coronaire droite et ses branches
DL’artère sous-clavière gauche
3.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologieMoyen
Un homme commence le finastéride pour une prostate augmentée de volume. Quelle affirmation est correcte ?
AIl fait baisser la tension artérielle, les vertiges sont donc très fréquents
BIl met des mois à agir ; les femmes enceintes ne doivent pas manipuler les comprimés cassés
CIl n’est utilisé que quelques jours à la fois
DIl agit en quelques heures en relâchant le muscle de la vessie
4.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologieDifficile
Un patient sous digoxine a un potassium à 2,9 mmol/L. Pourquoi est-ce particulièrement dangereux ?
ALa digoxine cesse d’agir lorsque le potassium est bas
BUn potassium bas augmente le risque de toxicité de la digoxine
CUn potassium bas fait quitter l’organisme plus vite à la digoxine
DLa digoxine élève le potassium à des niveaux dangereux
5.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologieMoyen
Quelle affirmation sur l’alimentation dans une pancréatite aiguë légère correspond aux recommandations actuelles ?
AL’alimentation orale peut reprendre tôt, dès que la douleur et les nausées le permettent
BL’alimentation est suspendue jusqu’à ce que l’amylase revienne à la normale
CLes patients doivent rester à jeun au moins trois semaines pour reposer le pancréas
DLes patients doivent être nourris uniquement par nutrition parentérale
6.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologieDifficile
Au jour 5 après une résection intestinale, un patient a de la fièvre, une tachycardie et une douleur abdominale croissante, et le drain contient un liquide brun d’aspect fécaloïde. Quelle est la cause la plus probable ?
AUne fuite anastomotique
BUne récupération normale au jour 5
CUne infection urinaire
DUne constipation postopératoire
7.Soins infirmiers cliniquesMoyen
Quelle mesure infirmière de première intention aide à prévenir la constipation à l'hôpital ?
AFaire un lavement à chaque patient à l'admission
BGarder le patient au lit
CEncourager les boissons, les fibres et la mobilité
DRestreindre les boissons pour réduire la diurèse
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Une infirmière éduque un patient asthmatique sur un nouveau corticoïde inhalé « de fond ». Quelle phrase montre qu'il faut compléter l'enseignement ?
A« Je me rincerai la bouche après l'avoir utilisé. »
B« Je ne l'utiliserai que quand j'aurai des sifflements. »
C« Je l'utiliserai tous les jours, même quand je me sens bien. »
D« Je garderai mon inhalateur de secours sur moi. »
9.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Quel facteur est le plus susceptible d'augmenter la lithiémie d'un patient ?
ABoire plus de liquide que d'habitude par temps chaud
BManger plus de sel que d'habitude pendant plusieurs jours
CPrendre chaque dose pendant un repas plutôt qu'avant
DUne déshydratation ou une baisse brutale de l'apport en sodium
10.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Une lithiémie de 1,0 mEq/L a été prélevée 2 heures après la dose du matin du patient, et le prescripteur prévoit d'augmenter la dose. Que doit faire remarquer l'infirmière ?
AL'échantillon a été prélevé trop tôt après la dose ; ce n'est donc pas un taux valide
BLe taux est trop bas ; une forte augmentation est donc clairement sans danger
CLes lithiémies peuvent être prélevées à n'importe quel moment de la journée sans que cela affecte le résultat
DLe taux est toxique ; le lithium doit donc être arrêté définitivement
11.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 133 mmol/L, glucose 31,9 mmol/L et urée 21,1 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 133 mmol/Lglucose 31,9 mmol/Lurée 21,1 mmol/L
Osm = mOsm/kg
12.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 136, Cl⁻ 112, HCO₃⁻ 14 mmol/L et albumine 32 g/L. Trouvez le trou anionique corrigé de l’albumine AGc = TA + 0,25·(40 − albumine).
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1rythme sinusal avec ESV
2fibrillation atriale
3bloc atrioventriculaire du premier degré
4rythme sinusal normal
14.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach). Mesurez l’intervalle PR du dernier battement conduit avant une onde P non conduite (le PR le plus long), en secondes.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
PR le plus long = s
15.Priorisation et délégationMoyen
Un nageur est retrouvé inconscient après avoir plongé en eau peu profonde. Quelle méthode l'infirmière doit-elle utiliser pour libérer les voies aériennes ?
ALa bascule de la tête avec élévation du menton, avec extension complète du cou
BLa subluxation de la mâchoire, en maintenant la tête et le cou dans l'axe
CTourner la tête sur le côté pour évacuer l'eau
DLever le menton en fléchissant le cou vers l'avant
16.Priorisation et délégationDifficile
Une infirmière s'est piquée avec une aiguille usagée. Que doit faire l'infirmière en premier ?
AFrotter la zone avec de l'eau de Javel
BLaver la zone à l'eau et au savon
CTerminer son poste et le déclarer demain
DPresser fortement la plaie et la sucer
3Solutions
1.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: C · Uniquement pendant le retrait de la sonde
Pourquoi c'est la réponse
La sonde est introduite sans aspiration, et l’aspiration est appliquée pendant le retrait, chaque passage restant bref. Cela limite le traumatisme muqueux et l’hypoxémie. Le patient est surveillé à la recherche d’une désaturation et d’une bradycardie.
Réponse
C · Uniquement pendant le retrait de la sonde
2.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: B · L’artère interventriculaire antérieure
Pourquoi c'est la réponse
Un sus-décalage du ST en V1–V4 indique un STEMI antéroseptal, habituellement dû à une occlusion de l’IVA. Les infarctus antérieurs détruisent une grande surface de muscle et exposent à un risque élevé d’insuffisance cardiaque et de troubles du rythme. Les dérivations D2, D3 et aVF évoquent un infarctus inférieur, habituellement dû à l’artère coronaire droite.
Réponse
B · L’artère interventriculaire antérieure
3.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Réponse: B · Il met des mois à agir ; les femmes enceintes ne doivent pas manipuler les comprimés cassés
Pourquoi c'est la réponse
Le finastéride, un inhibiteur de la 5-alpha réductase, réduit la conversion de la testostérone en dihydrotestostérone et diminue le volume de la prostate en plusieurs mois. Il peut nuire à un fœtus de sexe masculin ; les femmes enceintes doivent donc éviter de manipuler des comprimés écrasés ou cassés.
Réponse
B · Il met des mois à agir ; les femmes enceintes ne doivent pas manipuler les comprimés cassés
4.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Réponse: B · Un potassium bas augmente le risque de toxicité de la digoxine
Pourquoi c'est la réponse
La digoxine se lie à la pompe sodium-potassium, et un potassium bas augmente cette liaison. L’hypokaliémie augmente donc le risque de toxicité et d’arythmies, même avec un taux normal de digoxine. Le potassium est corrigé et le patient surveillé.
Réponse
B · Un potassium bas augmente le risque de toxicité de la digoxine
5.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Réponse: A · L’alimentation orale peut reprendre tôt, dès que la douleur et les nausées le permettent
Pourquoi c'est la réponse
Une alimentation orale ou entérale précoce aide à maintenir la barrière intestinale et réduit les infections par rapport à un jeûne prolongé ou à une nutrition parentérale. Dans la pancréatite légère, un régime pauvre en graisses est généralement repris dès qu’il est toléré ; les taux d’enzymes n’ont pas besoin d’être normaux au préalable.
Réponse
A · L’alimentation orale peut reprendre tôt, dès que la douleur et les nausées le permettent
6.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Réponse: A · Une fuite anastomotique
Pourquoi c'est la réponse
Une fuite au niveau de la suture intestinale cause une péritonite et un sepsis, généralement quelques jours après l’intervention. Un liquide de drain d’aspect fécaloïde la rend très probable. Elle nécessite un avis chirurgical urgent, une prise en charge du sepsis et souvent un retour au bloc opératoire.
Réponse
A · Une fuite anastomotique
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: C · Encourager les boissons, les fibres et la mobilité
Pourquoi c'est la réponse
Des apports hydriques suffisants, une alimentation riche en fibres, la mobilité et l'intimité aux toilettes aident à prévenir la constipation. On ajoute des laxatifs si nécessaire, surtout sous opioïdes.
Réponse
C · Encourager les boissons, les fibres et la mobilité
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: B · « Je ne l'utiliserai que quand j'aurai des sifflements. »
Pourquoi c'est la réponse
Les corticoïdes inhalés doivent être utilisés régulièrement pour réduire l'inflammation des voies aériennes et prévenir les crises. Le bronchodilatateur de courte durée d'action sert en cas de symptômes.
Réponse
B · « Je ne l'utiliserai que quand j'aurai des sifflements. »
9.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: D · Une déshydratation ou une baisse brutale de l'apport en sodium
Pourquoi c'est la réponse
Quand l'organisme manque de sodium ou d'eau, les reins retiennent davantage de sodium et, avec lui, de lithium ; le taux augmente donc. Les AINS, les diurétiques thiazidiques et les IEC peuvent aussi augmenter la lithiémie.
Réponse
D · Une déshydratation ou une baisse brutale de l'apport en sodium
10.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: A · L'échantillon a été prélevé trop tôt après la dose ; ce n'est donc pas un taux valide
Pourquoi c'est la réponse
Les lithiémies sont standardisées à environ 12 heures après la dernière dose, généralement juste avant la dose du matin. Un échantillon 2 heures après une dose capte le pic d'absorption et n'est pas comparable à la plage cible ; la dose ne doit donc pas être modifiée sur cette base.
Réponse
A · L'échantillon a été prélevé trop tôt après la dose ; ce n'est donc pas un taux valide
11.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 319 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·133 + 31,9 + 21,1 = 319 ≈ 319 mOsm/kg
Réponse
Osm = 319 mOsm/kg
12.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: AGc = 12 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 136 − (112 + 14) = 10
Correction pour l’albumine
10 + 0,25·(40 − 32) = 12 mmol/L
Réponse
AGc = 12 mmol/L
Toujours dans environ 8–12 après correction.
13.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: rythme sinusal avec ESV
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Cinq étapes
1. Fréquence : 7 complexes QRS en 6 s, × 10 = 70 par minute.
2. Rythme : régulier (0,88 s) sauf pour les battements précoces et la pause qui suit chacun d’eux.
3. Ondes P : positives avant chaque QRS fin ; aucune avant les battements larges précoces.
4. Intervalle PR : 0,18 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,08 s dans les battements sinusaux ; les battements précoces sont larges (0,16 s) et bizarres, avec une onde T de sens opposé.
Interprétation
rythme sinusal avec ESV
Réponse
rythme sinusal avec ESV
14.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse:PR le plus long = 0,36 s
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
Repérez les ondes P une à une
P–P = 0,96 s, régulier ; une onde P sur 4 n’est pas conduite
PR de chaque groupe
PR₁ = 0,16 s, PR₂ = 0,30 s, PR₃ = 0,36 s
Réponse
PR le plus long = 0,36 s
Le plus grand palier du PR se situe entre le premier et le deuxième battement d’un groupe ; les paliers suivants sont plus petits, ce qui explique que les intervalles R–R raccourcissent avant la pause.
15.Priorisation et délégation
Réponse: B · La subluxation de la mâchoire, en maintenant la tête et le cou dans l'axe
Pourquoi c'est la réponse
Un traumatisme de plongée peut léser le rachis cervical. La subluxation de la mâchoire libère les voies aériennes avec très peu de mouvement du cou ; si elle échoue, les voies aériennes restent tout de même prioritaires.
Réponse
B · La subluxation de la mâchoire, en maintenant la tête et le cou dans l'axe
16.Priorisation et délégation
Réponse: B · Laver la zone à l'eau et au savon
Pourquoi c'est la réponse
La plaie est lavée immédiatement à l'eau et au savon. L'infirmière signale ensuite la blessure sans délai afin que le patient source puisse être testé et qu'un traitement post-exposition puisse être envisagé.