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1Formules et méthodes
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Méthode
Contrôlez la glycémie chez tout patient avec une confusion nouvelle, une faiblesse ou une convulsion.
Utilisez le niveau de conscience comme l’alerte la plus précoce d’un problème cérébral ; les pupilles et la triade de Cushing viennent tard.
Pour les urgences du diabète, distinguez l’acidocétose diabétique (cétones, acidose) du syndrome hyperosmolaire (osmolalité très élevée, déshydratation) ; donnez d’abord des liquides.
Pour le sodium et l’eau, décidez si l’ADH est en excès (SIADH) ou absente (diabète insipide), et corrigez lentement les changements chroniques.
Pour les problèmes rénaux, classez la cause en pré-rénale, intrinsèque ou post-rénale, et surveillez le potassium et les liquides.
Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Méthode
Demandez-vous ce qui pourrait être caché : saignement interne, infection sans fièvre, hypoventilation derrière une SpO₂ normale.
Utilisez le délai après l’opération pour cibler les complications : saignement en quelques heures, problèmes thoraciques en quelques jours, problèmes de plaie et de fuite plus tard.
Pour la douleur, évaluez, traitez par une analgésie multimodale, réévaluez et surveillez la sédation avec chaque opioïde.
Chez les patients cancéreux, traitez toute maladie pendant le nadir comme un sepsis neutropénique et connaissez les urgences oncologiques.
Pour les brûlures, ne comptez que les zones du deuxième et du troisième degré, faites démarrer le compte à rebours de Parkland au moment de la brûlure et ajustez selon la diurèse.
Valeurs de laboratoire et électrolytes
Méthode
Comparez la valeur à l’intervalle de référence propre au laboratoire, puis à la valeur de base et à l’évolution du patient.
Vérifiez le prélèvement : hémolyse, retard, ou sang prélevé près d’une perfusion peuvent donner de faux résultats.
Reliez la valeur à ses signes typiques et aux médicaments et affections qui la provoquent.
Cherchez les interactions : un potassium ou un magnésium bas augmente la toxicité de la digoxine ; la déshydratation augmente le lithium.
Agissez pour le patient : évaluez, suspendez un médicament si le taux est dangereux, faites répéter les valeurs critiques et informez le prescripteur.
Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Priorisation et délégation
Méthode
Demandez-vous ce qui nuira le plus vite au patient si l’on ne fait rien.
Appliquez l’ABC (C-A-B en cas d’arrêt cardiaque), puis Maslow : besoins physiologiques avant sécurité, sécurité avant besoins psychologiques.
Comparez les options : aigu avant chronique, instable avant stable, inattendu avant attendu, systémique avant local, et vérifiez chaque constat par rapport à la valeur de base du patient.
Évaluez avant d’agir sauf en cas d’urgence ; choisissez alors l’étape dont les autres dépendent.
Pour la délégation, vérifiez les cinq bons principes : tâche, circonstance, personne, instructions et supervision. L’évaluation, l’éducation et l’évaluation des résultats restent à l’infirmier diplômé.
2Exercices
1.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Un patient de 34 ans a une hypertension difficile à contrôler et une hypokaliémie sans prendre de diurétiques. Quelle cause faut-il envisager ?
AUne hypothyroïdie
BUne anémie ferriprive
CUn hyperaldostéronisme primaire
DUne hypertension essentielle liée à l’âge
2.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Un patient atteint d’un cancer du poumon présente un gonflement du visage et des bras, des veines du cou et du thorax dilatées et un essoufflement aggravé en se penchant en avant. Quelle est la cause la plus probable ?
AUne obstruction de la veine cave supérieure
BUne insuffisance cardiaque droite
CUne thrombose veineuse profonde de la jambe
DUne réaction allergique à la chimiothérapie
3.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologieMoyen
Un patient ayant une orbitopathie basedowienne a les yeux irrités et un gonflement autour des yeux le matin. Quel conseil est le plus approprié ?
ASe frotter fermement les yeux chaque matin pour réduire le gonflement
BUtiliser des collyres lubrifiants et dormir la tête surélevée
CFumer davantage n’aura pas d’effet sur les yeux
DRester en plein soleil pour assécher les yeux
4.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologieDifficile
Un patient victime d’un AVC avec une faiblesse du côté droit est prêt à être transféré du lit au fauteuil. Quelle approche est la plus sûre ?
ATirer le patient par l’épaule et le poignet droits
BDemander au patient de se lever seul et de marcher jusqu’au fauteuil
CPlacer le fauteuil à droite et soulever par le bras faible
DPlacer le fauteuil du côté gauche et pivoter vers lui
5.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologieMoyen
Comment le sucralfate favorise-t-il la cicatrisation d’un ulcère gastroduodénal ?
AIl tue H. pylori dans la muqueuse gastrique
BIl bloque les récepteurs de l’histamine des cellules pariétales
CIl accélère la vidange de l’estomac
DIl forme un revêtement protecteur sur le fond de l’ulcère
6.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologieDifficile
Une heure après un rinçage de la ligne, un patient sous nutrition parentérale a des frissons intenses et une température de 39,1 °C. Que doit suspecter et faire l’infirmière ?
AUne surcharge hydrique ; réduire uniquement le débit de perfusion
BUne infection de la voie veineuse ; alerter et prélever des hémocultures
CUne réaction normale ; donner du paracétamol et poursuivre la perfusion
DUne hypoglycémie ; donner une boisson sucrée
7.Soins infirmiers cliniquesMoyen
Quelle surveillance est la plus importante après une première dose IV d'un nouvel antibiotique ?
AUne éventuelle augmentation de la chute de cheveux
BLa distance qu'il marche ce jour-là
CSon appétit au prochain repas
DLes signes de réaction allergique comme éruption, sifflement ou gonflement
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Un patient présente une faiblesse faciale récente. Quelle caractéristique évoque un AVC plutôt qu'une paralysie faciale a frigore (paralysie de Bell) ?
ALe patient a mal derrière l'oreille
BLe patient peut encore plisser le front du côté atteint
CLe patient a eu un rhume récemment
DToute une moitié du visage, front compris, est faible
9.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Une biopsie hépatique est prévue chez un patient. Quels résultats biologiques l'infirmière doit-elle vérifier avant l'intervention ?
AL'HbA1c et le bilan lipidique
BLa numération plaquettaire et le TP/INR
CLa natrémie et la chlorémie
DLa TSH et la T4 libre
10.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Dix minutes après le début d'une transfusion de globules rouges, un patient présente fièvre, frissons, douleurs lombaires et urines foncées. Après avoir arrêté la transfusion, que doit faire l'infirmière ensuite ?
AJeter la poche de sang et la tubulure dans les déchets de soins pour stopper l'exposition
BRincer la ligne avec le soluté pour passer le reste du sang et terminer la poche
CGarder la voie veineuse perméable avec du NaCl 0,9 % sur une nouvelle tubulure et appeler le médecin
DReprendre la transfusion plus lentement après avoir donné un antipyrétique
11.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,53, PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa) et HCO₃⁻ 35 mmol/L. Le trouble primaire est alcalose métabolique. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,53PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa)HCO₃⁻ 35 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
12.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre un pH de 7,30, PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa) et HCO₃⁻ 12 mmol/L, avec Na⁺ 139 et Cl⁻ 95 mmol/L. Utilisez le trou anionique et le rapport delta pour cliquer sur la meilleure interprétation.
Ce tracé en dérivation II montre un rythme sinusal avec une pause. Mesurez le pause, l’intervalle R–R qui l’enjambe, en secondes.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
pause = s
14.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en DII avec les cinq étapes dans l’ordre : fréquence, rythme, ondes P, intervalle PR, durée du QRS. À quelle étape trouvez-vous la première anomalie ? Cliquez dessus.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1taux
2rythme
3ondes P
4Intervalle PR
5Durée du QRS
15.Priorisation et délégationMoyen
Avant d'utiliser un cathéter veineux central, que doit faire l'infirmière pour prévenir l'infection ?
ASouffler sur l'embout pour enlever la poussière avant de connecter la seringue ou la ligne
BRincer l'embout à l'eau du robinet et le sécher
CFrotter l'embout avec un antiseptique comme la chlorhexidine et le laisser sécher
DToucher l'embout pour vérifier qu'il est propre
16.Priorisation et délégationDifficile
Un patient a une kaliémie de 7,0 mEq/L avec des ondes T pointues. Plusieurs médicaments sont prescrits. Lequel est habituellement donné en premier pour protéger le cœur ?
ADu gluconate de calcium IV
BUn chélateur du potassium par voie orale
CDu furosémide IV
DDu bicarbonate de sodium par voie orale
3Solutions
1.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: C · Un hyperaldostéronisme primaire
Pourquoi c'est la réponse
Un excès d’aldostérone (par exemple dû à un adénome surrénalien, le syndrome de Conn) provoque une rétention de sodium, une hypertension et une perte de potassium. Un âge jeune, une hypertension résistante et une hypokaliémie inexpliquée évoquent une cause secondaire et doivent être explorés.
Réponse
C · Un hyperaldostéronisme primaire
2.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: A · Une obstruction de la veine cave supérieure
Pourquoi c'est la réponse
Une tumeur du médiastin peut comprimer la veine cave supérieure et provoquer un gonflement du visage, du cou et des bras, des veines thoraciques dilatées et un essoufflement. C’est une urgence oncologique. Le patient est installé en position assise et reçoit de l’oxygène s’il est hypoxique ; le traitement peut comprendre un stent, des corticoïdes ou une radiothérapie.
Réponse
A · Une obstruction de la veine cave supérieure
3.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Réponse: B · Utiliser des collyres lubrifiants et dormir la tête surélevée
Pourquoi c'est la réponse
Les collyres lubrifiants protègent la cornée, surélever la tête la nuit réduit le gonflement, et les lunettes de soleil aident contre la sensibilité à la lumière. Le tabac aggrave fortement l’orbitopathie thyroïdienne : son arrêt est donc conseillé.
Réponse
B · Utiliser des collyres lubrifiants et dormir la tête surélevée
4.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Réponse: D · Placer le fauteuil du côté gauche et pivoter vers lui
Pourquoi c'est la réponse
Les transferts sont plus sûrs vers le côté le plus fort, afin que le patient puisse porter son poids et pivoter sur la bonne jambe. Tirer sur un bras faible peut provoquer une subluxation de l’épaule et des douleurs. Les conseils de kinésithérapie et les aides appropriées doivent être suivis.
Réponse
D · Placer le fauteuil du côté gauche et pivoter vers lui
5.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Réponse: D · Il forme un revêtement protecteur sur le fond de l’ulcère
Pourquoi c'est la réponse
Le sucralfate se fixe sur le fond de l’ulcère et forme une barrière contre l’acide et la pepsine. Il agit mieux à jeun et peut réduire l’absorption d’autres médicaments ; les prises sont donc espacées.
Réponse
D · Il forme un revêtement protecteur sur le fond de l’ulcère
6.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Réponse: B · Une infection de la voie veineuse ; alerter et prélever des hémocultures
Pourquoi c'est la réponse
De la fièvre et des frissons intenses après le rinçage d’un cathéter central évoquent une bactériémie liée au cathéter. L’infirmière alerte en urgence, prélève des hémocultures sur la ligne et en périphérie selon le protocole, et débute la prise en charge du sepsis.
Réponse
B · Une infection de la voie veineuse ; alerter et prélever des hémocultures
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: D · Les signes de réaction allergique comme éruption, sifflement ou gonflement
Pourquoi c'est la réponse
Les premières doses comportent un risque d'anaphylaxie. Surveillez éruption, urticaire, gonflement, sifflement, dyspnée et chute de tension.
Réponse
D · Les signes de réaction allergique comme éruption, sifflement ou gonflement
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: B · Le patient peut encore plisser le front du côté atteint
Pourquoi c'est la réponse
Dans un AVC (atteinte du neurone moteur central), le front est généralement épargné car il reçoit une commande corticale bilatérale. La paralysie de Bell (neurone moteur périphérique) affaiblit toute l'hémiface, front compris.
Réponse
B · Le patient peut encore plisser le front du côté atteint
9.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: B · La numération plaquettaire et le TP/INR
Pourquoi c'est la réponse
La biopsie hépatique comporte un risque de saignement, et les maladies du foie diminuent souvent les plaquettes et les facteurs de coagulation. Les plaquettes et le TP/INR sont contrôlés au préalable, et les résultats anormaux sont signalés pour pouvoir être corrigés ou pour reporter l'intervention.
Réponse
B · La numération plaquettaire et le TP/INR
10.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: C · Garder la voie veineuse perméable avec du NaCl 0,9 % sur une nouvelle tubulure et appeler le médecin
Pourquoi c'est la réponse
Ces signes évoquent une réaction hémolytique aiguë. La transfusion est arrêtée, la voie est gardée perméable avec du NaCl 0,9 % sur une nouvelle tubulure, le médecin et la banque de sang sont informés, et la poche, la tubulure ainsi que des échantillons de sang et d'urine sont envoyés pour analyse selon la procédure.
Réponse
C · Garder la voie veineuse perméable avec du NaCl 0,9 % sur une nouvelle tubulure et appeler le médecin
11.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: non compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,53: alcalémie (supérieur à 7,45)
PaCO₂ 43 mmHg: normale (35–45)
HCO₃⁻ 35 mmol/L: élevé (22–26)
Compensation
Sur le plan clinique, vérifiez aussi la compensation attendue : dans une alcalose métabolique, PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 43,5–47,5 mmHg, donc la valeur mesurée de 43 mmHg oriente vers une alcalose respiratoire associée (un trouble mixte). La réponse ci-dessus correspond à la classification ROME de l’examen.
non compensé
Réponse
non compensé
12.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: acidose à trou élevé pure
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 139 − (95 + 12) = 32
Rapport delta
(32 − 12)/(24 − 12) = 1,667
acidose à trou élevé pure
Réponse
acidose à trou élevé pure
13.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: pause = 2,28 s
Tachycardies à complexes fins et pauses : la tachycardie supraventriculaire (TSV) est une tachycardie régulière à environ 150–250/min avec des complexes QRS fins ; les ondes P ne sont généralement pas visibles, car elles sont cachées dans le complexe QRS ou l’onde T. La tachycardie sinusale d’un adulte au repos est en général inférieure à environ 150/min et présente une onde P visible avant chaque QRS ; un flutter auriculaire avec conduction 2:1 tourne souvent à environ 150/min et montre des ondes en dents de scie. Dans l’arrêt sinusal, le nœud sinusal cesse un instant de décharger : une pause sans onde P ni QRS dont la durée ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P (une pause d’exactement deux ou trois cycles évoque plutôt un bloc de sortie sinusal).
Mesure
57 petits carreaux d’une onde R à l’autre au-dessus de la pause
Convertir
pause = 57 × 0,04 s = 2,28 s
Comparer avec P–P
2,28 ÷ 0,92 ≈ 2,5 cycles P–P, pas un nombre entier
Réponse
pause = 2,28 s
Aucune onde P n’apparaît pendant la pause, et la pause ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P : arrêt sinusal. Une pause d’exactement deux ou trois cycles évoquerait un bloc de sortie sinusal.
14.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: Intervalle PR
Cinq étapes pour chaque tracé : 1. fréquence (méthode 300 ou 1500, ou méthode des 6 secondes si le rythme est irrégulier) ; 2. rythme : les intervalles R–R sont-ils égaux ; 3. ondes P : présentes, positives en DII, une avant chaque QRS et toutes identiques ; 4. intervalle PR : 0,12 à 0,20 s et constant ; 5. durée du QRS : inférieure à 0,12 s. Ce n’est qu’après les cinq étapes que l’on nomme le rythme. Le rythme sinusal normal satisfait aux cinq : 60–100/min, régulier, onde P positive avant chaque QRS, PR de 0,12 à 0,20 s, QRS inférieur à 0,12 s.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,26 s, constant, supérieur à 0,20 s.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Première étape anormale
Intervalle PR → bloc atrioventriculaire du premier degré
Réponse
Intervalle PR
15.Priorisation et délégation
Réponse: C · Frotter l'embout avec un antiseptique comme la chlorhexidine et le laisser sécher
Pourquoi c'est la réponse
Frotter le connecteur sans aiguille avec un antiseptique, comme la chlorhexidine ou l'alcool, et le laisser sécher réduit les infections liées aux cathéters centraux. La technique aseptique est utilisée à chaque accès.
Réponse
C · Frotter l'embout avec un antiseptique comme la chlorhexidine et le laisser sécher
16.Priorisation et délégation
Réponse: A · Du gluconate de calcium IV
Pourquoi c'est la réponse
Le calcium IV stabilise les membranes des cellules cardiaques en quelques minutes et est donné en premier lorsque l'hyperkaliémie modifie l'ECG. L'insuline avec du glucose, les chélateurs et les diurétiques font ensuite baisser le potassium.