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1Formules et méthodes
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Méthode
Contrôlez la glycémie chez tout patient avec une confusion nouvelle, une faiblesse ou une convulsion.
Utilisez le niveau de conscience comme l’alerte la plus précoce d’un problème cérébral ; les pupilles et la triade de Cushing viennent tard.
Pour les urgences du diabète, distinguez l’acidocétose diabétique (cétones, acidose) du syndrome hyperosmolaire (osmolalité très élevée, déshydratation) ; donnez d’abord des liquides.
Pour le sodium et l’eau, décidez si l’ADH est en excès (SIADH) ou absente (diabète insipide), et corrigez lentement les changements chroniques.
Pour les problèmes rénaux, classez la cause en pré-rénale, intrinsèque ou post-rénale, et surveillez le potassium et les liquides.
Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Méthode
Demandez-vous ce qui pourrait être caché : saignement interne, infection sans fièvre, hypoventilation derrière une SpO₂ normale.
Utilisez le délai après l’opération pour cibler les complications : saignement en quelques heures, problèmes thoraciques en quelques jours, problèmes de plaie et de fuite plus tard.
Pour la douleur, évaluez, traitez par une analgésie multimodale, réévaluez et surveillez la sédation avec chaque opioïde.
Chez les patients cancéreux, traitez toute maladie pendant le nadir comme un sepsis neutropénique et connaissez les urgences oncologiques.
Pour les brûlures, ne comptez que les zones du deuxième et du troisième degré, faites démarrer le compte à rebours de Parkland au moment de la brûlure et ajustez selon la diurèse.
Valeurs de laboratoire et électrolytes
Méthode
Comparez la valeur à l’intervalle de référence propre au laboratoire, puis à la valeur de base et à l’évolution du patient.
Vérifiez le prélèvement : hémolyse, retard, ou sang prélevé près d’une perfusion peuvent donner de faux résultats.
Reliez la valeur à ses signes typiques et aux médicaments et affections qui la provoquent.
Cherchez les interactions : un potassium ou un magnésium bas augmente la toxicité de la digoxine ; la déshydratation augmente le lithium.
Agissez pour le patient : évaluez, suspendez un médicament si le taux est dangereux, faites répéter les valeurs critiques et informez le prescripteur.
Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Priorisation et délégation
Méthode
Demandez-vous ce qui nuira le plus vite au patient si l’on ne fait rien.
Appliquez l’ABC (C-A-B en cas d’arrêt cardiaque), puis Maslow : besoins physiologiques avant sécurité, sécurité avant besoins psychologiques.
Comparez les options : aigu avant chronique, instable avant stable, inattendu avant attendu, systémique avant local, et vérifiez chaque constat par rapport à la valeur de base du patient.
Évaluez avant d’agir sauf en cas d’urgence ; choisissez alors l’étape dont les autres dépendent.
Pour la délégation, vérifiez les cinq bons principes : tâche, circonstance, personne, instructions et supervision. L’évaluation, l’éducation et l’évaluation des résultats restent à l’infirmier diplômé.
2Exercices
1.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Après une chirurgie des varices, quel conseil donne-t-on habituellement ?
AÉviter toute marche jusqu’à la disparition des ecchymoses
BPorter les bas de compression comme indiqué et marcher régulièrement
CRester debout immobile longtemps pour aider les veines à cicatriser
DRester au lit deux semaines, les jambes pendantes
2.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Un patient de 82 ans atteint d’une pneumonie communautaire est récemment confus, avec FR 32/min, PA 88/52 mmHg et urée 9 mmol/L. Que cela indique-t-il ?
AUn score CURB-65 de 5 : risque élevé nécessitant un avis senior urgent
BUn score CURB-65 de 1 : convient à des antibiotiques oraux à domicile
CUn score CURB-65 de 3 : hospitalisation de routine en service général seulement
DUne réponse normale à l’infection chez une personne âgée
3.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologieMoyen
Un patient vient de commencer l’hémodialyse. Que deviennent habituellement ses besoins en protéines ?
AIls restent exactement les mêmes qu’avant la dialyse
BIls augmentent, car la dialyse élimine des acides aminés
CLes protéines ne peuvent être apportées que par perfusion IV
DIls deviennent presque nuls pour mettre les reins au repos
4.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologieDifficile
Une infirmière fait de l’éducation aux soins cutanés à un patient en fauteuil roulant ayant une lésion médullaire. Quelle affirmation montre qu’un complément d’éducation est nécessaire ?
A« Je changerai régulièrement l’appui de mon poids dans le fauteuil. »
B« Je garderai ma peau propre et sèche. »
C« J’utiliserai un miroir pour vérifier mes fesses et mes talons chaque jour. »
D« Je n’ai besoin de vérifier ma peau que lorsque quelque chose me fait mal. »
5.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologieMoyen
Quelle tâche, pour un patient stable porteur d’une iléostomie bien établie, peut généralement être déléguée à un aide-soignant formé (assistant de soins) ?
AÉvaluer la stomie à la recherche de signes de nécrose
BÉduquer le patient sur les risques de débit élevé
CVider la poche et mesurer le débit
DDécider si des liquides IV sont nécessaires
6.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologieDifficile
Un patient sous opioïde au long cours pour une douleur chronique est admis pour une chirurgie. Quelle affirmation est correcte ?
AL’opioïde habituel est poursuivi, avec une analgésie supplémentaire, en raison de la tolérance
BIl ne doit recevoir que du paracétamol après l’opération
CTous les opioïdes doivent être arrêtés à l’admission pour prévenir l’addiction
DIl a besoin de doses d’opioïdes postopératoires plus faibles que les patients naïfs d’opioïdes
7.Soins infirmiers cliniquesMoyen
Un patient colonisé par le SARM est admis. Quelles précautions sont appropriées ?
AAucune précaution n'est nécessaire en cas de colonisation
BUn isolement en chambre à pression négative pendant six mois
CDes précautions « contact » avec gants, tablier et une bonne hygiène des mains
DDes précautions « air » avec un masque respiratoire FFP3 pour tout le personnel
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Plusieurs heures après une thyroïdectomie, un patient présente un gonflement croissant du cou, un stridor et des difficultés respiratoires. Quelle est la cause la plus probable ?
AUne hypocalcémie due à une lésion des parathyroïdes
BUne crise aiguë thyréotoxique
CUn hématome qui comprime les voies aériennes
DUn œdème postopératoire normal
9.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Un patient avec une douleur thoracique débutée il y a une heure a une première troponine normale. Quelle est l'interprétation correcte ?
AL'infarctus n'est pas exclu ; la troponine est répétée selon le protocole
BL'infarctus est exclu ; aucun autre dosage de troponine n'est donc nécessaire
CLa troponine n'est pas utile chez les patients avec une douleur thoracique
DLe patient peut rentrer chez lui immédiatement
10.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Dix minutes après le début d'une transfusion de globules rouges, un patient présente fièvre, frissons, douleurs lombaires et urines foncées. Après avoir arrêté la transfusion, que doit faire l'infirmière ensuite ?
AReprendre la transfusion plus lentement après avoir donné un antipyrétique
BGarder la voie veineuse perméable avec du NaCl 0,9 % sur une nouvelle tubulure et appeler le médecin
CRincer la ligne avec le soluté pour passer le reste du sang et terminer la poche
DJeter la poche de sang et la tubulure dans les déchets de soins pour stopper l'exposition
11.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 140 mmol/L, glucose 29 mmol/L et urée 6,2 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 140 mmol/Lglucose 29 mmol/Lurée 6,2 mmol/L
Osm = mOsm/kg
12.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une alcalose métabolique avec HCO₃⁻ 36 mmol/L. Utilisez PaCO₂ attendue = 0,7·HCO₃⁻ + 21 pour trouver la valeur attendue PaCO₂.
HCO₃⁻ 36 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Bazett QTc = QT/√RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
14.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Identifiez le rythme de ce tracé en DII. Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1tachycardie sinusale
2tachycardie ventriculaire
3flutter atrial, conduction 2:1
4torsades de pointes
15.Priorisation et délégationMoyen
Un patient prend de la prednisone (prednisolone dans de nombreux pays) depuis plusieurs mois. Quelle affirmation montre qu'un enseignement complémentaire est nécessaire ?
A« J'arrêterai les comprimés dès que je me sentirai mieux. »
B« Je signalerai rapidement tout signe d'infection. »
C« Je prendrai les comprimés avec de la nourriture. »
D« J'informerai mon dentiste et mes autres médecins que je prends un corticoïde. »
16.Priorisation et délégationDifficile
Un patient en choc hypovolémique reçoit des liquides IV. Quelle constatation montre le mieux que le traitement fonctionne ?
AUne peau plus froide et plus pâle aux bras et aux jambes
BUne diurèse d'au moins 0,5 mL/kg/h et une pensée plus claire
CUne fréquence cardiaque qui continue d'augmenter après chaque poche de liquide
DDe nouveaux crépitants aux deux bases pulmonaires
3Solutions
1.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: B · Porter les bas de compression comme indiqué et marcher régulièrement
Pourquoi c'est la réponse
Après le traitement des varices, on encourage les patients à marcher régulièrement et à porter la compression comme indiqué pour réduire les ecchymoses, l’œdème et le risque de TVP. Ils évitent la station debout immobile ou assise prolongée et surélèvent les jambes au repos.
Réponse
B · Porter les bas de compression comme indiqué et marcher régulièrement
2.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: A · Un score CURB-65 de 5 : risque élevé nécessitant un avis senior urgent
Pourquoi c'est la réponse
Ce patient obtient 5 sur 5 : confusion, urée > 7 mmol/L, fréquence respiratoire ≥ 30/min, pression artérielle basse et âge ≥ 65 ans. Cela indique une pneumonie sévère à forte mortalité, et le patient répond aussi aux critères d’un sepsis possible. Une alerte rapide, des antibiotiques IV, des liquides et une évaluation pour les soins critiques sont nécessaires.
Réponse
A · Un score CURB-65 de 5 : risque élevé nécessitant un avis senior urgent
3.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Réponse: B · Ils augmentent, car la dialyse élimine des acides aminés
Pourquoi c'est la réponse
Avant la dialyse, un apport protéique modéré peut être conseillé. La dialyse élimine des acides aminés et des protéines : les besoins augmentent, et la dénutrition est un risque fréquent. Un diététicien spécialisé en néphrologie fixe des objectifs individuels.
Réponse
B · Ils augmentent, car la dialyse élimine des acides aminés
4.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Réponse: D · « Je n’ai besoin de vérifier ma peau que lorsque quelque chose me fait mal. »
Pourquoi c'est la réponse
Les patients ne peuvent généralement pas sentir la douleur sous la lésion : la douleur ne peut donc pas les avertir d’une lésion de pression. Ils ont besoin d’une inspection quotidienne de la peau, souvent avec un miroir, de soulagements réguliers des appuis et d’une bonne hygiène cutanée.
Réponse
D · « Je n’ai besoin de vérifier ma peau que lorsque quelque chose me fait mal. »
5.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Réponse: C · Vider la poche et mesurer le débit
Pourquoi c'est la réponse
Vider la poche et mesurer le débit est une tâche de routine. L’évaluation de la stomie, l’éducation du patient et les décisions de traitement restent du ressort de l’infirmière diplômée, qui examine le débit consigné.
Réponse
C · Vider la poche et mesurer le débit
6.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Réponse: A · L’opioïde habituel est poursuivi, avec une analgésie supplémentaire, en raison de la tolérance
Pourquoi c'est la réponse
Les patients sous opioïdes au long cours ont une tolérance et une dépendance physique. Arrêter leur opioïde habituel expose à un sevrage et à une douleur non contrôlée. Leur dose de base est poursuivie (ou convertie vers une autre voie) et une analgésie multimodale est ajoutée ; ils ont souvent besoin de plus d’opioïdes que les patients naïfs, avec une surveillance attentive.
Réponse
A · L’opioïde habituel est poursuivi, avec une analgésie supplémentaire, en raison de la tolérance
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: C · Des précautions « contact » avec gants, tablier et une bonne hygiène des mains
Pourquoi c'est la réponse
Le SARM se transmet principalement par contact direct et indirect ; les précautions « contact », l'isolement si possible et une hygiène des mains rigoureuse limitent la transmission.
Réponse
C · Des précautions « contact » avec gants, tablier et une bonne hygiène des mains
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: C · Un hématome qui comprime les voies aériennes
Pourquoi c'est la réponse
Un hématome cervical qui grossit rapidement après une chirurgie thyroïdienne est une urgence respiratoire. Appelez de l'aide en urgence ; les protocoles locaux exigent souvent de garder au lit du patient le matériel pour retirer les agrafes ou les fils.
Réponse
C · Un hématome qui comprime les voies aériennes
9.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: A · L'infarctus n'est pas exclu ; la troponine est répétée selon le protocole
Pourquoi c'est la réponse
La troponine peut encore être normale peu après le début des symptômes. Des mesures répétées, avec l'ECG et les symptômes, sont nécessaires pour confirmer ou exclure un infarctus. De nombreux protocoles répètent la troponine ultrasensible après 1 à 3 heures.
Réponse
A · L'infarctus n'est pas exclu ; la troponine est répétée selon le protocole
10.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: B · Garder la voie veineuse perméable avec du NaCl 0,9 % sur une nouvelle tubulure et appeler le médecin
Pourquoi c'est la réponse
Ces signes évoquent une réaction hémolytique aiguë. La transfusion est arrêtée, la voie est gardée perméable avec du NaCl 0,9 % sur une nouvelle tubulure, le médecin et la banque de sang sont informés, et la poche, la tubulure ainsi que des échantillons de sang et d'urine sont envoyés pour analyse selon la procédure.
Réponse
B · Garder la voie veineuse perméable avec du NaCl 0,9 % sur une nouvelle tubulure et appeler le médecin
11.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 315 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·140 + 29 + 6,2 = 315,2 ≈ 315 mOsm/kg
Réponse
Osm = 315 mOsm/kg
12.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 46,2 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
0,7·36 + 21 = 46,2 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 46,2 mmHg
La hausse a une limite : la PaCO₂ dépasse rarement environ 55 mmHg par la seule compensation.
13.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,525 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 16 × 0,04 = 0,64 s
Formule de Bazett
QTc = 0,42/√0,64 = 0,42/0,8 = 0,525 s
Réponse
QTc = 0,525 s
Supérieur à 0,50 s : nettement allongé. (525 ms)
14.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: tachycardie ventriculaire
Rythmes ventriculaires : la tachycardie ventriculaire est une série d’au moins trois complexes larges (0,12 s ou plus) consécutifs à plus de 100/min, le plus souvent 150–250/min, réguliers, sans ondes P liées. La fibrillation ventriculaire est une onde chaotique et irrégulière sans ondes P, complexes QRS ni ondes T identifiables, et sans fréquence dénombrable. L’asystolie est une ligne presque plate sans activité ventriculaire ; une ligne plate est toujours confirmée en vérifiant le patient, les électrodes et le gain, ainsi qu’une seconde dérivation. Dans les recommandations de réanimation, la FV et la TV sans pouls sont les rythmes choquables, et l’asystolie ne l’est pas.
Dans les recommandations de réanimation, la FV et la TV sans pouls sont les rythmes choquables. Il s’agit uniquement d’un exercice d’identification.
15.Priorisation et délégation
Réponse: A · « J'arrêterai les comprimés dès que je me sentirai mieux. »
Pourquoi c'est la réponse
L'arrêt brutal d'une corticothérapie au long cours peut provoquer une crise surrénalienne ; elle est donc diminuée progressivement selon la prescription. Les prendre avec de la nourriture, informer les autres prescripteurs et signaler une infection sont corrects.
Réponse
A · « J'arrêterai les comprimés dès que je me sentirai mieux. »
16.Priorisation et délégation
Réponse: B · Une diurèse d'au moins 0,5 mL/kg/h et une pensée plus claire
Pourquoi c'est la réponse
L'amélioration de la diurèse, de l'état mental et de la fréquence cardiaque montre une meilleure perfusion tissulaire. Une fréquence cardiaque qui augmente et une peau froide évoquent un choc persistant, et de nouveaux crépitants peuvent signifier une surcharge liquidienne.
Réponse
B · Une diurèse d'au moins 0,5 mL/kg/h et une pensée plus claire