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1Formules et méthodes
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Méthode
Contrôlez la glycémie chez tout patient avec une confusion nouvelle, une faiblesse ou une convulsion.
Utilisez le niveau de conscience comme l’alerte la plus précoce d’un problème cérébral ; les pupilles et la triade de Cushing viennent tard.
Pour les urgences du diabète, distinguez l’acidocétose diabétique (cétones, acidose) du syndrome hyperosmolaire (osmolalité très élevée, déshydratation) ; donnez d’abord des liquides.
Pour le sodium et l’eau, décidez si l’ADH est en excès (SIADH) ou absente (diabète insipide), et corrigez lentement les changements chroniques.
Pour les problèmes rénaux, classez la cause en pré-rénale, intrinsèque ou post-rénale, et surveillez le potassium et les liquides.
Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Méthode
Demandez-vous ce qui pourrait être caché : saignement interne, infection sans fièvre, hypoventilation derrière une SpO₂ normale.
Utilisez le délai après l’opération pour cibler les complications : saignement en quelques heures, problèmes thoraciques en quelques jours, problèmes de plaie et de fuite plus tard.
Pour la douleur, évaluez, traitez par une analgésie multimodale, réévaluez et surveillez la sédation avec chaque opioïde.
Chez les patients cancéreux, traitez toute maladie pendant le nadir comme un sepsis neutropénique et connaissez les urgences oncologiques.
Pour les brûlures, ne comptez que les zones du deuxième et du troisième degré, faites démarrer le compte à rebours de Parkland au moment de la brûlure et ajustez selon la diurèse.
Valeurs de laboratoire et électrolytes
Méthode
Comparez la valeur à l’intervalle de référence propre au laboratoire, puis à la valeur de base et à l’évolution du patient.
Vérifiez le prélèvement : hémolyse, retard, ou sang prélevé près d’une perfusion peuvent donner de faux résultats.
Reliez la valeur à ses signes typiques et aux médicaments et affections qui la provoquent.
Cherchez les interactions : un potassium ou un magnésium bas augmente la toxicité de la digoxine ; la déshydratation augmente le lithium.
Agissez pour le patient : évaluez, suspendez un médicament si le taux est dangereux, faites répéter les valeurs critiques et informez le prescripteur.
Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Priorisation et délégation
Méthode
Demandez-vous ce qui nuira le plus vite au patient si l’on ne fait rien.
Appliquez l’ABC (C-A-B en cas d’arrêt cardiaque), puis Maslow : besoins physiologiques avant sécurité, sécurité avant besoins psychologiques.
Comparez les options : aigu avant chronique, instable avant stable, inattendu avant attendu, systémique avant local, et vérifiez chaque constat par rapport à la valeur de base du patient.
Évaluez avant d’agir sauf en cas d’urgence ; choisissez alors l’étape dont les autres dépendent.
Pour la délégation, vérifiez les cinq bons principes : tâche, circonstance, personne, instructions et supervision. L’évaluation, l’éducation et l’évaluation des résultats restent à l’infirmier diplômé.
2Exercices
1.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Pourquoi le chlorure de potassium intraveineux ne doit-il jamais être administré en bolus rapide ni non dilué ?
AIl n’agit que par voie orale
BIl fait immédiatement chuter la glycémie à des niveaux dangereux
CUne élévation brutale du potassium peut provoquer un arrêt cardiaque
DIl se transforme en cristaux solides dans la veine et l’obstrue
2.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
La gazométrie d’un patient montre un pH à 7,26, une PaCO₂ à 9,0 kPa (68 mmHg) et des bicarbonates à 25 mmol/L. Qu’est-ce que cela montre ?
AUne alcalose respiratoire
BUne acidose respiratoire aiguë
CUne acidose métabolique compensée
DUne alcalose métabolique
3.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologieMoyen
Comment agissent les inhibiteurs de la DPP-4 comme la sitagliptine ?
AIls remplacent l’insuline que le pancréas ne peut pas fabriquer
BIls bloquent la réabsorption du glucose par le rein
CIls empêchent l’intestin d’absorber les graisses
DIls prolongent l’action des hormones intestinales incrétines
4.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologieDifficile
Un patient sous warfarine commence la lévothyroxine pour une hypothyroïdie. Que doit-on s’attendre à surveiller plus étroitement ?
ALa diurèse, car elle peut s’arrêter
BLa glycémie, car elle peut baisser
CLa kaliémie, car elle peut augmenter
DL’INR, car il peut augmenter
5.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologieMoyen
Quel régime est généralement recommandé pour un patient atteint de cirrhose et d’encéphalopathie hépatique ?
AUn régime très pauvre en protéines à vie pour réduire l’ammoniac
BDes protéines normales et assez de calories, avec une collation tard le soir
CUniquement des liquides clairs pendant plusieurs semaines
DAucun aliment jusqu’à ce que la confusion se calme
6.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologieDifficile
À la fin d’une opération, le comptage final montre qu’une compresse manque. Que doit-il se passer ?
AFermer la plaie, car la compresse a probablement été jetée
BConsigner le comptage comme correct pour éviter un retard
CLaisser partir le patient et chercher dans le bloc plus tard
DPrévenir le chirurgien, chercher, et faire une radiographie si elle n’est pas retrouvée
7.Soins infirmiers cliniquesMoyen
Pourquoi demande-t-on aux patients d'être à jeun avant une anesthésie générale ?
APour baisser la glycémie avant l'opération
BPour réduire le risque d'inhalation du contenu gastrique
CPour raccourcir l'intervention
DPour prévenir la constipation et les ballonnements postopératoires
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Un patient atteint de BPCO sous oxygène à haut débit devient somnolent, avec un pouls bondissant et une peau rouge. Les gaz du sang montrent une PaCO2 élevée et un pH bas. Quelle est la cause la plus probable ?
AUne alcalose métabolique due aux vomissements
BUne allergie aux opioïdes
CUne insuffisance respiratoire hypercapnique, due en partie à un excès d'oxygène
DUne hypoglycémie
9.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Un patient atteint de schizophrénie commence la clozapine. Quelle valeur biologique doit être surveillée régulièrement ?
AL'international normalized ratio
BLa lithiémie
CL'amylase sérique
DLe nombre absolu de neutrophiles
10.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Une femme en bonne santé à 10 semaines de grossesse a une TSH légèrement basse avec une T4 libre normale et aucun symptôme. Quelle est l'explication la plus probable ?
ALe résultat montre une hypothyroïdie primaire sévère
BL'hCG stimule la thyroïde en début de grossesse
CElle a développé une maladie de Basedow pendant la grossesse
DElle a une insuffisance hypophysaire due à la grossesse
11.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,37, PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa) et HCO₃⁻ 18 mmol/L. Le trouble primaire est acidose métabolique. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,37PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa)HCO₃⁻ 18 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
12.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre un pH de 7,29, PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa) et HCO₃⁻ 15 mmol/L, avec Na⁺ 143 et Cl⁻ 111 mmol/L. Utilisez le trou anionique et le rapport delta pour cliquer sur la meilleure interprétation.
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Bazett QTc = QT/√RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
14.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Identifiez le rythme de ce tracé en DII. Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1rythme jonctionnel
2bradycardie sinusale
3rythme idioventriculaire
4bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
15.Priorisation et délégationMoyen
Quelle constatation est inattendue et nécessite un suivi rapide ?
AUn patient à un jour d'une cholécystectomie par cœlioscopie a une douleur à l'épaule droite
BUn patient atteint de BPCO de longue date a un thorax en tonneau
CUn patient atteint de cirrhose connue a une peau jaune inchangée
DUn patient sous perfusion d'héparine a une nouvelle selle noire et goudronneuse
16.Priorisation et délégationDifficile
Lors d'une catastrophe avec des ressources très limitées, une victime présentant des brûlures sévères sur presque tout le corps est étiquetée noire. Quel principe explique cette décision ?
ATraiter les victimes dans l'ordre où elles arrivent
BFaire le plus grand bien au plus grand nombre
CTraiter d'abord les plus jeunes victimes
DTraiter en premier la personne la plus gravement blessée
3Solutions
1.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: C · Une élévation brutale du potassium peut provoquer un arrêt cardiaque
Pourquoi c'est la réponse
Le potassium IV rapide ou concentré peut provoquer un arrêt cardiaque. Il est administré dilué, en perfusion, à débit contrôlé (souvent avec une pompe et une surveillance ECG pour les débits plus élevés). Les ampoules concentrées font l’objet d’un contrôle strict à l’hôpital en raison d’erreurs mortelles.
Réponse
C · Une élévation brutale du potassium peut provoquer un arrêt cardiaque
2.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: B · Une acidose respiratoire aiguë
Pourquoi c'est la réponse
Un pH bas avec une PaCO₂ élevée correspond à une acidose respiratoire. Des bicarbonates normaux (environ 22–26 mmol/L) montrent que les reins n’ont pas encore compensé : le problème est donc aigu, comme dans une intoxication aux opioïdes, un épuisement ou une exacerbation aiguë de BPCO. Le traitement vise la ventilation.
Réponse
B · Une acidose respiratoire aiguë
3.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Réponse: D · Ils prolongent l’action des hormones intestinales incrétines
Pourquoi c'est la réponse
Les inhibiteurs de la DPP-4 ralentissent la dégradation des incrétines comme le GLP-1 : davantage d’insuline et moins de glucagon sont libérés après les repas. Utilisés seuls, ils provoquent rarement des hypoglycémies et n’ont pas d’effet sur le poids.
Réponse
D · Ils prolongent l’action des hormones intestinales incrétines
4.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Réponse: D · L’INR, car il peut augmenter
Pourquoi c'est la réponse
Quand la fonction thyroïdienne se normalise, les facteurs de coagulation sont dégradés plus vite, ce qui renforce l’effet de la warfarine. L’INR est contrôlé plus souvent et la dose de warfarine peut devoir être réduite.
Réponse
D · L’INR, car il peut augmenter
5.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Réponse: B · Des protéines normales et assez de calories, avec une collation tard le soir
Pourquoi c'est la réponse
La restriction protéique aggrave la dénutrition et la fonte musculaire et n’est plus conseillée de façon systématique. Des apports adéquats en protéines et en énergie, de petits repas fréquents et une collation tard le soir sont recommandés.
Réponse
B · Des protéines normales et assez de calories, avec une collation tard le soir
6.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Réponse: D · Prévenir le chirurgien, chercher, et faire une radiographie si elle n’est pas retrouvée
Pourquoi c'est la réponse
Toute discordance est signalée immédiatement, la plaie est examinée avant la fermeture, la zone et les déchets sont fouillés, et une radiographie est réalisée si l’objet n’est pas retrouvé. L’événement est documenté et déclaré.
Réponse
D · Prévenir le chirurgien, chercher, et faire une radiographie si elle n’est pas retrouvée
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: B · Pour réduire le risque d'inhalation du contenu gastrique
Pourquoi c'est la réponse
Sous anesthésie générale, les réflexes des voies aériennes disparaissent ; des aliments ou des liquides présents dans l'estomac pourraient donc être régurgités et inhalés. Le jeûne réduit le risque de pneumopathie d'inhalation.
Réponse
B · Pour réduire le risque d'inhalation du contenu gastrique
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: C · Une insuffisance respiratoire hypercapnique, due en partie à un excès d'oxygène
Pourquoi c'est la réponse
Un oxygène non contrôlé chez les patients qui retiennent le CO2 peut aggraver l'hypercapnie et l'acidose respiratoire. L'oxygène doit être titré à 88–92% et un avis médical demandé, éventuellement pour une ventilation non invasive.
Réponse
C · Une insuffisance respiratoire hypercapnique, due en partie à un excès d'oxygène
9.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: D · Le nombre absolu de neutrophiles
Pourquoi c'est la réponse
La clozapine peut provoquer une neutropénie sévère (agranulocytose) ; le nombre absolu de neutrophiles est donc contrôlé avant le début et régulièrement pendant le traitement. Un mal de gorge, de la fièvre ou tout autre signe d'infection doit être signalé immédiatement.
Réponse
D · Le nombre absolu de neutrophiles
10.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: B · L'hCG stimule la thyroïde en début de grossesse
Pourquoi c'est la réponse
L'hCG a une structure proche de celle de la TSH et stimule la thyroïde, avec un pic à la fin du premier trimestre ; la TSH baisse donc souvent légèrement. Avec une T4 libre normale et sans symptôme, c'est généralement physiologique et s'interprète avec des plages propres à la grossesse.Vérifié avec:TSH (Thyroid-stimulating hormone) Test · MedlinePlus (NIH) (2024)
Réponse
B · L'hCG stimule la thyroïde en début de grossesse
11.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: totalement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,37: dans 7,35–7,45
PaCO₂ 32 mmHg: faible (35–45)
HCO₃⁻ 18 mmol/L: faible (22–26)
Compensation
Sur le plan clinique, vérifiez aussi la compensation attendue : la formule de Winter prévoit PaCO₂ 33–37 mmHg, donc la valeur mesurée de 32 mmHg oriente vers une alcalose respiratoire associée (un trouble mixte). La réponse ci-dessus correspond à la classification ROME de l’examen.
totalement compensé
Réponse
totalement compensé
12.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: acidose à trou normal associée
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 143 − (111 + 15) = 17
Rapport delta
(17 − 12)/(24 − 15) = 0,5556
acidose à trou normal associée
Réponse
acidose à trou normal associée
13.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,378 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 28 × 0,04 = 1,12 s
Formule de Bazett
QTc = 0,40/√1,12 = 0,40/1,058 = 0,378 s
Réponse
QTc = 0,378 s
Dans les limites habituelles (environ 0,45 s pour les hommes, 0,46 s pour les femmes). (378 ms)
14.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: rythme idioventriculaire
Autres rythmes ventriculaires : les torsades de pointes sont une tachycardie ventriculaire polymorphe, habituellement à 150–250/min, dans laquelle les complexes larges changent de hauteur et tournent autour de la ligne de base, vers le haut pendant quelques battements puis vers le bas. Les manuels les associent à un intervalle QT allongé, et le sulfate de magnésium est le médicament que citent les recommandations de réanimation. Un rythme idioventriculaire est un rythme d’échappement ventriculaire : régulier, QRS larges (0,12 s ou plus), sans ondes P, à 20–40/min (un rythme idioventriculaire accéléré tourne à 40–100/min). La TV monomorphe présente des complexes larges identiques à plus de 100/min. La FV est chaotique, sans aucun complexe répétitif.
5. QRS : 0,20 s, larges (0,12 s ou plus) et bizarres, avec l’onde T orientée dans l’autre sens.
Interprétation
rythme idioventriculaire
Réponse
rythme idioventriculaire
Un rythme idioventriculaire est un rythme d’échappement : les ventricules prennent le relais parce que les centres situés au-dessus ont failli.
15.Priorisation et délégation
Réponse: D · Un patient sous perfusion d'héparine a une nouvelle selle noire et goudronneuse
Pourquoi c'est la réponse
Une selle noire et goudronneuse (méléna) évoque un saignement digestif haut, une complication dangereuse de l'anticoagulation. Une douleur à l'épaule après cœlioscopie, due au gaz utilisé, est courante, et un thorax en tonneau dans la BPCO et un ictère stable dans la cirrhose sont attendus.
Réponse
D · Un patient sous perfusion d'héparine a une nouvelle selle noire et goudronneuse
16.Priorisation et délégation
Réponse: B · Faire le plus grand bien au plus grand nombre
Pourquoi c'est la réponse
Lors d'un afflux massif de victimes, les ressources sont utilisées là où elles sauvent le plus de vies. Une victime peu susceptible de survivre même avec un traitement complet reçoit des soins de confort, tandis que le personnel traite les victimes récupérables. Dans le tri quotidien, le patient le plus gravement atteint est généralement vu en premier.