Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Repérez la grille de cotation utilisée par la question et son étendue (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Cotez chaque item séparément, en faisant correspondre la description à son niveau.
Additionnez les scores des items et vérifiez que le total se situe dans l’étendue.
Appliquez les seuils : pour le NEWS2, cherchez aussi tout paramètre isolé coté 3.
Pour les valeurs dérivées, utilisez PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IC = FC/PAS et IMC = kg/m².
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
2Exercices
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a Hb 158 g/L, SaO₂ 98 % et PaO₂ 104 mmHg (13,9 kPa). Trouvez le contenu artériel en oxygène CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg) en mL d’O₂/dL.
Hb 158 g/LSaO₂ 98%PaO₂ 104 mmHg (13,9 kPa)
CaO₂ = mL/dL
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une bouteille d’une capacité en eau de 3 L est remplie à 171 bar et débite à 12 L/min. Le volume de gaz vaut environ la capacité en eau × la pression. Dans cet exercice, la bouteille est changée à 20 bar. Au bout de combien de minutes t doit-elle être changée ? Arrondissez à la minute entière inférieure.
3 L171 bar12 L/min20 bar
t = min
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’alcalose respiratoire chronique, HCO₃⁻ diminue de 5 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ en dessous de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 35 % d’oxygène montre PaO₂ 60 mmHg (8,0 kPa) et PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient d’entraînement est évalué avec l’échelle de Braden : perception sensorielle: légèrement limitée; humidité: constamment humide; activité: marche occasionnellement; mobilité: très limitée; nutrition: adéquate; frictions et cisaillements: problème potentiel. Trouvez le total de Braden B.
6–23
B =
6.Scores d’évaluation cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Utilisez le tableau NEWS2 (SpO₂ échelle 1) pour ces observations : fréquence respiratoire 30/min, SpO₂ 98 % à l’air ambiant, pression artérielle 124/74 mmHg, pouls 88/min, alerte, température 36,3 °C. Dans quel groupe de risque clinique se situe le patient ? Cliquez dessus.
RR 30SpO₂ 98%airSBP 124HR 88AT 36,3 °C
1faible
2faible à moyen
3moyen
4élevé
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Un patient hypertendu prend de l’amlodipine. Quel effet indésirable l’infirmière est-elle la plus susceptible d’observer ?
AUne toux sèche irritative
BDes sibilants
CUn gonflement des chevilles
DUne hyperkaliémie
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Un patient sous warfarine pour une fibrillation atriale a un INR de 8,5 sans saignement. Quelle est la prise en charge la plus probable ?
ASuspendre la warfarine, informer le prescripteur et recontrôler l’INR rapidement
BAdministrer immédiatement de la protamine IV pour l’antagoniser
CAdministrer du concentré de complexe prothrombinique et une transfusion sanguine
DPoursuivre la dose habituelle et recontrôler l’INR dans un mois
3Solutions
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: CaO₂ = 21,06 mL/dL
Contenu et apport en oxygène : CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), en mL d’O₂ par dL de sang, avec SaO₂ sous forme de fraction. Presque tout l’oxygène est lié à l’hémoglobine ; la part dissoute est faible. Le transport DO₂ = CaO₂ × débit cardiaque (L/min) × 10 (mL/min), car 1 L = 10 dL ; la valeur normale d’un adulte au repos est d’environ 1000 mL/min.
Hb en g/dL
158 g/L = 15,8 g/dL
Oxygène lié
1,34·15,8·0,98 = 20,75 mL/dL
Oxygène dissous
0,003·104 = 0,312 mL/dL
Contenu en oxygène
CaO₂ = 20,75 + 0,312 = 21,06 mL/dL
Réponse
CaO₂ = 21,06 mL/dL
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: t = 37 min
Autonomie d’une bouteille : litres utilisables = (pression au manomètre − résiduel de sécurité) × facteur de la bouteille, le résiduel de sécurité étant généralement de 200 psi. Facteurs de bouteille en L/psi : D 0,16, E 0,28, H (et K) 3,14. Autonomie (min) = litres utilisables/débit (L/min). Arrondissez une autonomie à l’inférieur, jamais au supérieur, afin de changer la bouteille à temps. Dans les systèmes en bar, le volume de gaz est la capacité en eau (L) × la pression (bar).
Gaz utilisable
3·(171 − 20) = 453 L
Duration
453/12 = 37,75 min → t = 37 min
Réponse
t = 37 min
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 14,5 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|21 − 40| = 19 mmHg → 1,9 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 − 5·1,9 = 14,5 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 14,5 mmol/L
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 153,3 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Échelle de Braden : six sous-échelles du risque d’escarre. La perception sensorielle, l’humidité, l’activité, la mobilité et la nutrition sont cotées de 1 à 4, du niveau le plus défavorable (1) à l’absence de problème (4) ; les frictions et cisaillements sont cotés de 1 à 3. Le total va de 6 à 23, et un total plus bas signifie un risque plus élevé. Classes courantes : 19–23 pas de risque, 15–18 risque faible, 13–14 risque modéré, 10–12 risque élevé et 9 ou moins risque très élevé.
Cotez chaque sous-échelle
perception sensorielle: légèrement limitée → 3
humidité: constamment humide → 1
activité: marche occasionnellement → 3
mobilité: très limitée → 2
nutrition: adéquate → 3
frictions et cisaillements: problème potentiel → 2
Additionner
Total de Braden = 3 + 1 + 3 + 2 + 3 + 2 = 14
Réponse
B = 14
6.Scores d’évaluation clinique
Réponse: faible à moyen
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians, 2017) : cotez chacun des sept paramètres à l’aide du tableau (fréquence respiratoire, SpO₂ sur l’échelle 1, air ou oxygène supplémentaire, pression artérielle systolique, pouls, conscience sur l’échelle ACVPU et température) et additionnez les scores. Risque clinique : 0–4 faible ; un score de 3 pour un seul paramètre faible à moyen ; 5–6 moyen ; 7 ou plus élevé. Un total de 5 ou plus exige une réponse urgente.
Cotez chaque paramètre
RR 30/min → 3
SpO₂ 98% → 0
à l’air ambiant → 0
SBP 124 mmHg → 0
HR 88/min → 0
alerte (A) → 0
T 36,3 °C → 0
Total et scores rouges
NEWS2 = 3 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 = 3
Au moins un paramètre est coté 3.
Groupe de risque
faible à moyen
Réponse
faible à moyen
Un score isolé de 3 nécessite une évaluation urgente même si le total est faible.
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: C · Un gonflement des chevilles
Pourquoi c'est la réponse
Les inhibiteurs calciques de type dihydropyridine comme l’amlodipine dilatent les artérioles, augmentant la pression capillaire et provoquant des œdèmes périphériques, des bouffées de chaleur et des céphalées. La toux sèche est typique des IEC, et les sibilants des bêta-bloquants non sélectifs chez l’asthmatique.
Réponse
C · Un gonflement des chevilles
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: A · Suspendre la warfarine, informer le prescripteur et recontrôler l’INR rapidement
Pourquoi c'est la réponse
Un INR très élevé sans saignement est généralement pris en charge en suspendant la warfarine, en informant le prescripteur et en répétant l’INR. Une faible dose de vitamine K orale peut aussi être prescrite selon l’INR et le protocole local (les recommandations britanniques la donnent au-dessus d’un INR de 8 ; les recommandations américaines surtout au-dessus de 10 ou en cas de risque hémorragique élevé). Le concentré de complexe prothrombinique et la vitamine K IV sont utilisés en cas d’hémorragie majeure. La protamine antagonise l’héparine. La raison de l’élévation (nouveaux médicaments, maladie, alimentation) doit être recherchée.
Réponse
A · Suspendre la warfarine, informer le prescripteur et recontrôler l’INR rapidement