Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Repérez la grille de cotation utilisée par la question et son étendue (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Cotez chaque item séparément, en faisant correspondre la description à son niveau.
Additionnez les scores des items et vérifiez que le total se situe dans l’étendue.
Appliquez les seuils : pour le NEWS2, cherchez aussi tout paramètre isolé coté 3.
Pour les valeurs dérivées, utilisez PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IC = FC/PAS et IMC = kg/m².
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
2Exercices
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une bouteille d’oxygène de taille H (facteur 3,14 L/psi) indique 1150 psi et débite à 6 L/min. En conservant un résiduel de sécurité de 200 psi, combien de minutes t durera-t-elle ? Arrondissez à la minute entière inférieure.
1150 psif = 3,14 L/psi6 L/min200 psi
t = min
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient en hypoxémie aiguë avec des opacités bilatérales, non expliquées par une insuffisance cardiaque, a une PaO₂ de 17,1 kPa sous 40 % d’oxygène avec une PEP de 8 cmH₂O. Évaluez la gravité du SDRA selon la définition de Berlin. Cliquez sur votre réponse.
PaO₂ 17,1 kPaFiO₂ 40%PEEP 8 cmH₂O
1plus de 300 : pas de grade de SDRA
2léger
3modéré
4sévère
5non gradable : PEP inférieure à 5
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,30, PaCO₂ 51 mmHg (6,8 kPa) et HCO₃⁻ 24 mmol/L. Le trouble primaire est acidose respiratoire. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,30PaCO₂ 51 mmHg (6,8 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose respiratoire : pH 7,34, PaCO₂ 62 mmHg (8,3 kPa), HCO₃⁻ 32 mmol/L. Utilisez les règles « HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L par tranche de 10 mmHg (aiguë) ou de 3,5 mmol/L par tranche de 10 mmHg (chronique) » pour la classer. Cliquez sur votre réponse.
pH 7,34PaCO₂ 62 mmHg (8,3 kPa)HCO₃⁻ 32 mmol/L
1aiguë
2chronique
3aiguë sur chronique
5.Scores d’évaluation cliniqueMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une feuille de surveillance d’entraînement note un GCS de 6, avec E1 et V2. Quel score moteur M a été noté, et quelle réponse décrit-il ? Donnez le nombre.
GCS 6E1V2
M =
6.Scores d’évaluation cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient d’entraînement est évalué avec l’échelle de chute de Morse : antécédent de chute au cours des 3 derniers mois: non; diagnostic secondaire: non; aide à la marche: béquilles, canne ou déambulateur; perfusion IV ou verrou salin: non; démarche: normale, repos au lit ou fauteuil roulant; état mental: connaît ses limites. Avec les seuils 0–24 faible, 25–44 modéré et 45 ou plus élevé, cliquez sur le niveau de risque de chute.
1risque faible
2risque modéré
3risque élevé
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Pourquoi l’aspirine est-elle croquée plutôt qu’avalée entière en cas de suspicion de syndrome coronarien aigu ?
ACroquer transforme l’aspirine en anticoagulant
BLes comprimés d’aspirine entiers ne peuvent pas du tout être absorbés par l’intestin
CCroquer accélère l’absorption et donne un effet antiagrégant plus rapide
DCroquer empêche l’aspirine d’irriter la muqueuse de l’estomac
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Un homme de 70 ans a un petit anévrisme de l’aorte abdominale découvert lors d’un dépistage et est placé sous surveillance. Quel conseil est le plus important ?
AArrêter de fumer, contrôler sa PA et consulter immédiatement en cas de douleur dorsale brutale
BFaire réparer l’anévrisme immédiatement, quels que soient sa taille ou sa vitesse de croissance
CArrêter tous les antihypertenseurs pour éviter une pression trop basse
DÉviter tout exercice et tout port de charge pour le reste de sa vie afin de protéger l’aorte
3Solutions
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: t = 497 min
Autonomie d’une bouteille : litres utilisables = (pression au manomètre − résiduel de sécurité) × facteur de la bouteille, le résiduel de sécurité étant généralement de 200 psi. Facteurs de bouteille en L/psi : D 0,16, E 0,28, H (et K) 3,14. Autonomie (min) = litres utilisables/débit (L/min). Arrondissez une autonomie à l’inférieur, jamais au supérieur, afin de changer la bouteille à temps. Dans les systèmes en bar, le volume de gaz est la capacité en eau (L) × la pression (bar).
Litres utilisables
(1150 − 200)·3,14 = 2983 L
Duration
2983/6 = 497,2 min → t = 497 min
Réponse
t = 497 min
Cela fait environ 8 h 17 min.
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: plus de 300 : pas de grade de SDRA
Rapport P/F et SDRA (définition de Berlin) : P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (sous forme de fraction). Avec une PEP ou une PPC d’au moins 5 cmH₂O, le SDRA est qualifié de léger pour 200 < P/F ≤ 300, de modéré pour 100 < P/F ≤ 200 et de sévère pour P/F ≤ 100 mmHg. Les autres critères de Berlin (début dans la semaine, opacités bilatérales, non entièrement expliquées par une insuffisance cardiaque) doivent aussi être remplis. La PaO₂ en kPa × 7,5 donne des mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/fréquence respiratoire sert à suivre les patients sous oxygène nasal à haut débit.
PEP
PEEP 8 ≥ 5 cmH₂O
PaO₂ en mmHg
17,1·7,5 = 128,3 mmHg
Rapport P/F
P/F = 128,3/0,4 = 320,6 mmHg
Gravité selon Berlin
plus de 300 : pas de grade de SDRA
Réponse
plus de 300 : pas de grade de SDRA
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: non compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,30: acidémie (inférieur à 7,35)
PaCO₂ 51 mmHg: élevé (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normale (22–26)
Compensation
non compensé
Réponse
non compensé
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: chronique
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
HCO₃⁻ attendu
aiguë: 24 + 1·2,2 = 26,2 mmol/L
chronique: 24 + 3,5·2,2 = 31,7 mmol/L
Comparer
mesuré: 32 mmol/L → chronique
Réponse
chronique
5.Scores d’évaluation clinique
Réponse: M = 3
Échelle de coma de Glasgow : additionnez la meilleure réponse dans trois domaines. Ouverture des yeux E : 4 spontanée, 3 au bruit ou à la parole, 2 à la pression, 1 nulle. Réponse verbale V : 5 orientée, 4 confuse, 3 mots inappropriés, 2 sons incompréhensibles, 1 nulle. Réponse motrice M : 6 obéit aux ordres, 5 localise, 4 flexion normale (retrait), 3 flexion anormale, 2 extension, 1 nulle. Le total va de 3 à 15. Après un traumatisme crânien, 13–15 est habituellement qualifié de léger, 9–12 de modéré et 3–8 de sévère.
Score moteur
M = 6 − 1 − 2 = 3
M3: fléchit anormalement les bras (posture de décortication)
Réponse
M = 3
6.Scores d’évaluation clinique
Réponse: risque faible
Échelle de chute de Morse : six items. Antécédent de chute : non 0, oui 25. Diagnostic secondaire : non 0, oui 15. Aide à la marche : aucune, repos au lit ou aide d’un infirmier 0 ; béquilles, canne ou déambulateur 15 ; se tient aux meubles 30. Perfusion IV ou verrou salin : non 0, oui 20. Démarche : normale, repos au lit ou fauteuil roulant 0 ; faible 10 ; altérée 20. État mental : connaît ses limites 0 ; surestime ses capacités ou oublie ses limites 15. Le total va de 0 à 125. Les seuils de risque diffèrent selon les hôpitaux ; un ensemble courant est 0–24 faible, 25–44 modéré et 45 ou plus élevé.
Cotez chaque item
antécédent de chute au cours des 3 derniers mois: non → 0
diagnostic secondaire: non → 0
aide à la marche: béquilles, canne ou déambulateur → 15
perfusion IV ou verrou salin: non → 0
démarche: normale, repos au lit ou fauteuil roulant → 0
état mental: connaît ses limites → 0
Additionner
Total de Morse = 0 + 0 + 15 + 0 + 0 + 0 = 15
Niveau de risque
15 → risque faible
Réponse
risque faible
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: C · Croquer accélère l’absorption et donne un effet antiagrégant plus rapide
Pourquoi c'est la réponse
L’aspirine inhibe de façon irréversible la cyclo-oxygénase plaquettaire, réduisant le thromboxane A2 et l’agrégation plaquettaire. Croquer un comprimé non gastrorésistant accélère l’absorption. Elle réduit la mortalité des syndromes coronariens aigus et est donnée sauf en cas de véritable allergie.
Réponse
C · Croquer accélère l’absorption et donne un effet antiagrégant plus rapide
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: A · Arrêter de fumer, contrôler sa PA et consulter immédiatement en cas de douleur dorsale brutale
Pourquoi c'est la réponse
Les petits anévrismes sont habituellement surveillés par des échographies régulières, une réparation étant envisagée lorsqu’ils atteignent une taille seuil ou grossissent vite. L’arrêt du tabac ralentit la croissance, et la PA et le risque cardiovasculaire sont pris en charge. Une douleur abdominale ou dorsale brutale peut signifier une rupture et nécessite des soins d’urgence.
Réponse
A · Arrêter de fumer, contrôler sa PA et consulter immédiatement en cas de douleur dorsale brutale