Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Repérez la grille de cotation utilisée par la question et son étendue (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Cotez chaque item séparément, en faisant correspondre la description à son niveau.
Additionnez les scores des items et vérifiez que le total se situe dans l’étendue.
Appliquez les seuils : pour le NEWS2, cherchez aussi tout paramètre isolé coté 3.
Pour les valeurs dérivées, utilisez PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IC = FC/PAS et IMC = kg/m².
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
2Exercices
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une bouteille d’oxygène de taille H (facteur 3,14 L/psi) indique 1550 psi et débite à 2 L/min. En conservant un résiduel de sécurité de 200 psi, combien de minutes t durera-t-elle ? Arrondissez à la minute entière inférieure.
1550 psif = 3,14 L/psi2 L/min200 psi
t = min
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a Hb 154 g/L, SaO₂ 93 %, PaO₂ 66 mmHg (8,8 kPa) et un débit cardiaque de 3,3 L/min. Avec CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), trouvez l’apport en oxygène DO₂ = CaO₂ × DC × 10 en mL/min.
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 6 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 6 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 28 % d’oxygène montre PaO₂ 91 mmHg (12,1 kPa) et PaCO₂ 49 mmHg (6,5 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient d’entraînement est évalué avec l’échelle de Braden : perception sensorielle: légèrement limitée; humidité: rarement humide; activité: marche fréquemment; mobilité: aucune limitation; nutrition: excellente; frictions et cisaillements: problème potentiel. Trouvez le total de Braden B.
6–23
B =
6.Scores d’évaluation cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Utilisez le tableau NEWS2 (SpO₂ échelle 1) pour ces observations : fréquence respiratoire 20/min, SpO₂ 97 % sous oxygène supplémentaire, pression artérielle 150/90 mmHg, pouls 70/min, alerte, température 36,9 °C. Dans quel groupe de risque clinique se situe le patient ? Cliquez dessus.
RR 20SpO₂ 97%O₂SBP 150HR 70AT 36,9 °C
1faible
2faible à moyen
3moyen
4élevé
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Quel signe montre qu’une hypertension ancienne a provoqué une atteinte des organes cibles ?
ADes champs pulmonaires clairs à la radiographie thoracique
BUne glycémie à jeun normale
CUne hypertrophie ventriculaire gauche à l’ECG
DUne fréquence cardiaque de 72/min
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Un patient présente une douleur thoracique nouvelle au repos. L’ECG montre un sous-décalage du ST, mais les troponines répétées restent normales. Quel diagnostic correspond le mieux ?
AUn infarctus du myocarde sans sus-décalage du ST
BUn angor stable
CUn infarctus du myocarde avec sus-décalage du ST
DUn angor instable
3Solutions
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: t = 2119 min
Autonomie d’une bouteille : litres utilisables = (pression au manomètre − résiduel de sécurité) × facteur de la bouteille, le résiduel de sécurité étant généralement de 200 psi. Facteurs de bouteille en L/psi : D 0,16, E 0,28, H (et K) 3,14. Autonomie (min) = litres utilisables/débit (L/min). Arrondissez une autonomie à l’inférieur, jamais au supérieur, afin de changer la bouteille à temps. Dans les systèmes en bar, le volume de gaz est la capacité en eau (L) × la pression (bar).
Litres utilisables
(1550 − 200)·3,14 = 4239 L
Duration
4239/2 = 2120 min → t = 2119 min
Réponse
t = 2119 min
Cela fait environ 35 h 19 min.
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: DO₂ = 639,9 mL/min
Contenu et apport en oxygène : CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), en mL d’O₂ par dL de sang, avec SaO₂ sous forme de fraction. Presque tout l’oxygène est lié à l’hémoglobine ; la part dissoute est faible. Le transport DO₂ = CaO₂ × débit cardiaque (L/min) × 10 (mL/min), car 1 L = 10 dL ; la valeur normale d’un adulte au repos est d’environ 1000 mL/min.
Contenu en oxygène
154 g/L = 15,4 g/dL
CaO₂ = 1,34·15,4·0,93 + 0,003·66 = 19,39 mL/dL
Apport en oxygène
DO₂ = 19,39·3,3·10 = 639,9 mL/min
Réponse
DO₂ = 639,9 mL/min
La valeur normale d’un adulte au repos est d’environ 1000 mL/min.
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 17 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·6 + 8 = 17 mmHg
portée: 15–19 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 17 mmHg
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 47,39 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Échelle de Braden : six sous-échelles du risque d’escarre. La perception sensorielle, l’humidité, l’activité, la mobilité et la nutrition sont cotées de 1 à 4, du niveau le plus défavorable (1) à l’absence de problème (4) ; les frictions et cisaillements sont cotés de 1 à 3. Le total va de 6 à 23, et un total plus bas signifie un risque plus élevé. Classes courantes : 19–23 pas de risque, 15–18 risque faible, 13–14 risque modéré, 10–12 risque élevé et 9 ou moins risque très élevé.
Cotez chaque sous-échelle
perception sensorielle: légèrement limitée → 3
humidité: rarement humide → 4
activité: marche fréquemment → 4
mobilité: aucune limitation → 4
nutrition: excellente → 4
frictions et cisaillements: problème potentiel → 2
Additionner
Total de Braden = 3 + 4 + 4 + 4 + 4 + 2 = 21
Réponse
B = 21
6.Scores d’évaluation clinique
Réponse: faible
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians, 2017) : cotez chacun des sept paramètres à l’aide du tableau (fréquence respiratoire, SpO₂ sur l’échelle 1, air ou oxygène supplémentaire, pression artérielle systolique, pouls, conscience sur l’échelle ACVPU et température) et additionnez les scores. Risque clinique : 0–4 faible ; un score de 3 pour un seul paramètre faible à moyen ; 5–6 moyen ; 7 ou plus élevé. Un total de 5 ou plus exige une réponse urgente.
Cotez chaque paramètre
RR 20/min → 0
SpO₂ 97% → 0
sous oxygène → 2
SBP 150 mmHg → 0
HR 70/min → 0
alerte (A) → 0
T 36,9 °C → 0
Total et scores rouges
NEWS2 = 0 + 0 + 2 + 0 + 0 + 0 + 0 = 2
Aucun paramètre n’est coté 3.
Groupe de risque
faible
Réponse
faible
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: C · Une hypertrophie ventriculaire gauche à l’ECG
Pourquoi c'est la réponse
L’atteinte des organes cibles de l’hypertension comprend l’hypertrophie ventriculaire gauche, la rétinopathie, la maladie rénale chronique avec protéinurie et l’AVC. Sa présence modifie l’urgence du traitement et les objectifs.
Réponse
C · Une hypertrophie ventriculaire gauche à l’ECG
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: D · Un angor instable
Pourquoi c'est la réponse
L’angor instable est un angor nouveau, qui s’aggrave ou survient au repos, sans élévation de la troponine. C’est un syndrome coronarien aigu pris en charge en urgence, car il peut évoluer vers un infarctus. L’angor stable est prévisible et survient à l’effort. Le NSTEMI s’accompagne d’une troponine en hausse.