Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Farmacocinetica clinica
Costante di velocità ed emivita
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decadimento di primo ordine
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Due livelli
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume e clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose di carico
LD = Vd·C/(S·F)
Velocità di mantenimento
R = CL·Css/(S·F)
Stato stazionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Regime stazionario
1 − (1/2)ⁿ dopo n emivite; ≈ 97% dopo 5
Infusione
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervallo e dose da picco e livello minimo
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − età) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 per le donne
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 12 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.
A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 40% mostra PaO₂ 92 mmHg (12,3 kPa) e PaCO₂ 47 mmHg (6,3 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Dopo una dose EV di vancomycin, il livello è 40 mg/L a 2 h e 20 mg/L a 12 h. Assumi un’eliminazione di primo ordine. Trova l’emivita t½.
C1 = 40 mg/L (2 h)C2 = 20 mg/L (12 h)
t½ = h
6.Farmacocinetica clinicaDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). L’emivita di tobramycin in un paziente è 3,5 h. L’obiettivo è un picco di 8 mg/L e un livello minimo di 1 mg/L. Assumendo dosi EV rapide e un’eliminazione di primo ordine, quale intervallo di somministrazione τ permette al livello di scendere dal picco al livello minimo? Arrotonda a una cifra decimale.
t½ = 3,5 hCpeak = 8 mg/LCtrough = 1 mg/L
τ = h
7.Infermieristica clinicaMedia
Why can a very low serum albumin contribute to oedema?
AIt makes the kidneys retain potassium
BIt increases the number of red cells
CIt raises the blood pressure in the capillaries and pushes fluid out
DIt lowers the oncotic pressure that holds fluid in the blood vessels
8.Infermieristica clinicaDifficile
Why is morphine more likely to cause toxicity in a patient with severe kidney impairment?
AKidney failure makes the stomach absorb more morphine
BIts active metabolites build up because the kidneys excrete them
CKidney disease makes the opioid receptors disappear
DThe kidneys normally activate morphine, so more of it becomes active
3Soluzioni
1.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: C · Serum sodium, which may fall too low
Perché è questa la risposta
Desmopressin acts like ADH, so the kidneys retain water. If the patient drinks too much, water retention can cause hyponatremia, which may lead to confusion and seizures. Sodium, weight and fluid balance are monitored.
Risposta
C · Serum sodium, which may fall too low
2.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: A · Subclinical hypothyroidism
Perché è questa la risposta
A raised TSH with a normal free T4 is subclinical hypothyroidism; the pituitary is working harder to keep T4 normal. Overt hypothyroidism has a low free T4, and subclinical hyperthyroidism has a low TSH.
Risposta
A · Subclinical hypothyroidism
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 26 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·12 + 8 = 26 mmHg
gittata: 24–28 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 26 mmHg
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: gradiente A–a = 134,4 mmHg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Clearance e volume: allo stato stazionario la velocità di somministrazione è uguale alla velocità di eliminazione, quindi la velocità di mantenimento = CL × Css. Una dose di carico è LD = Vd × C/(S × F), dove S è il fattore del sale (frazione di farmaco attivo nel sale) e F la biodisponibilità (1 per via EV). Da due livelli, k = ln(C₁/C₂)/Δt; per un bolo EV Vd = dose/C₀ e CL = k × Vd. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Costante di velocità di eliminazione
k = ln(40/20)/10 = 0,6931/10 = 0,06931 h⁻¹
Tempo di dimezzamento
t½ = 0,693/0,06931 = 10 h
Risposta
t½ = 10 h
6.Farmacocinetica clinica
Risposta: τ = 10,5 h
Progettare un regime: con dosi EV rapide il livello scende dal picco al valore minimo durante l’intervallo, quindi τ = ln(Cpicco/Cminimo)/k e la dose che ripristina il picco è Vd × (Cpicco − Cminimo). Il livello medio allo stato stazionario è Css,medio = S·F·dose/(CL·τ). Un’infusione sale come C = (R/CL)(1 − e−kt). Per un farmaco eliminato dai reni, la dose viene scalata in base alla clearance della creatinina. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Costante di velocità
k = 0,693/3,5 = 0,198 h⁻¹
Intervallo di somministrazione
τ = ln(8/1)/0,198 = 2,079/0,198 = 10,5 h
Risposta
τ = 10,5 h
Nella pratica l’intervallo viene arrotondato a un valore comodo come 8, 12, 24 o 36 h e i livelli vengono ricontrollati.
7.Infermieristica clinica
Risposta: D · It lowers the oncotic pressure that holds fluid in the blood vessels
Perché è questa la risposta
Albumin creates oncotic pressure, drawing fluid into the capillaries. When it is low, as in liver disease, nephrotic syndrome or malnutrition, fluid leaks into the tissues.
Risposta
D · It lowers the oncotic pressure that holds fluid in the blood vessels
8.Infermieristica clinica
Risposta: B · Its active metabolites build up because the kidneys excrete them
Perché è questa la risposta
Morphine metabolites, including morphine-6-glucuronide, are cleared by the kidneys and accumulate in renal impairment, causing sedation and respiratory depression. Alternative opioids or lower doses are often chosen.
Risposta
B · Its active metabolites build up because the kidneys excrete them