Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Farmacocinetica clinica
Costante di velocità ed emivita
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decadimento di primo ordine
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Due livelli
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume e clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose di carico
LD = Vd·C/(S·F)
Velocità di mantenimento
R = CL·Css/(S·F)
Stato stazionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Regime stazionario
1 − (1/2)ⁿ dopo n emivite; ≈ 97% dopo 5
Infusione
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervallo e dose da picco e livello minimo
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − età) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 per le donne
Converti l’emivita in una costante di velocità: k = 0,693/t½.
Trasforma i valori per kg in totali: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
Scegli la relazione: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), velocità di mantenimento = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpicco/Cminimo)/k.
Per la funzione renale, stima prima la CrCl con Cockcroft–Gault, poi scala la dose o l’intervallo.
Verifica il risultato: i livelli si dimezzano a ogni emivita e lo stato stazionario richiede circa cinque emivite.
2Esercizi
1.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
A patient takes valproate (valproic acid) for epilepsy. Which tests are monitored regularly?
AThyroid function and serum calcium
BLiver function tests and platelet count
CSerum lithium and urine specific gravity
DTroponin and B-type natriuretic peptide
2.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
Un paziente con chetoacidosi diabetica riceve un'infusione endovenosa di insulina. Quale valore di laboratorio deve essere monitorato con particolare attenzione?
AIl potassio, perché l'insulina lo sposta nelle cellule e può calare rapidamente
BL'albumina, perché l'insulina fa smettere al fegato di produrla
CL'emoglobina, perché l'insulina distrugge i globuli rossi
DIl sodio, perché l'insulina fa eliminare ai reni quantità molto grandi di sodio
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,54, PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa) e HCO₃⁻ 18 mmol/L. Il disturbo primario è alcalosi respiratoria. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Valori di esercizio: Na⁺ 138, Cl⁻ 111, HCO₃⁻ 12 mmol/L e albumina 16 g/L. Trova il gap anionico corretto per l’albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente di 78 kg deve ricevere un’infusione di aminofillina (fattore del sale S = 0,8: l’80% dell’aminofillina è teofillina). La clearance della teofillina è 0,04 L/kg/h. Quale velocità di infusione di aminofillina R in mg/h dà un livello di teofillina allo stato stazionario di 12 mg/L?
78 kgCL = 0,04 L/kg/hCss = 12 mg/LS = 0,8
R = mg/h
6.Farmacocinetica clinicaDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente (uomo) di 59 anni pesa 94 kg e ha una creatinina sierica di 2,3 mg/dL (203 µmol/L). Stima la clearance della creatinina con Cockcroft–Gault: CrCl (mL/min) = (140 − età) × peso (kg)/(72 × SCr in mg/dL), × 0,85 per le donne. La dose abituale di levetiracetam è 1000 mg ogni 12 h per una clearance della creatinina di 120 mL/min. Mantenendo l’intervallo, la dose viene ridotta in proporzione alla clearance della creatinina. Trova la dose aggiustata D. Arrotonda al numero intero più vicino.
A patient has lost more than 10% of their body weight without trying over the last few months and has a low BMI. What is the most appropriate action?
AEncourage a low-calorie diet
BRestrict fluids to encourage appetite and give a low-protein diet instead
CWeigh the patient again in six months and review at that point
DRefer to the dietitian and start a nutrition care plan with food charts
8.Infermieristica clinicaDifficile
A patient with long-standing COPD has an arterial blood gas with pH 7,37, a raised PaCO2 and a raised bicarbonate. How is this best described?
ACompensated respiratory acidosis
BMixed metabolic and respiratory alkalosis
CAcute respiratory acidosis
DUncompensated metabolic alkalosis
3Soluzioni
1.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: B · Liver function tests and platelet count
Perché è questa la risposta
Valproate can cause liver toxicity and thrombocytopenia, so liver tests and the platelet count are monitored. It can also raise ammonia; confusion or vomiting should prompt an ammonia level.Verificato con:Valproic Acid · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2024)
Risposta
B · Liver function tests and platelet count
2.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: A · Il potassio, perché l'insulina lo sposta nelle cellule e può calare rapidamente
Perché è questa la risposta
Nella chetoacidosi diabetica l'organismo ha perso potassio con le urine, ma il livello sierico può essere normale o alto perché acidosi e mancanza di insulina spostano il potassio fuori dalle cellule. L'insulina lo riporta dentro, perciò il livello può calare in fretta. Il potassio si controlla spesso e si reintegra come prescritto.
Risposta
A · Il potassio, perché l'insulina lo sposta nelle cellule e può calare rapidamente
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: parzialmente compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,54: alcalemia (sopra 7,45)
PaCO₂ 22 mmHg: basso (35–45)
HCO₃⁻ 18 mmol/L: basso (22–26)
Compensazione
parzialmente compensata
Risposta
parzialmente compensata
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: AGc = 21 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 138 − (111 + 12) = 15
Correzione per l’albumina
15 + 0,25·(40 − 16) = 21 mmol/L
Risposta
AGc = 21 mmol/L
Sopra circa 12 dopo la correzione: un gap anionico elevato.
5.Farmacocinetica clinica
Risposta: R = 46,8 mg/h
Clearance e volume: allo stato stazionario la velocità di somministrazione è uguale alla velocità di eliminazione, quindi la velocità di mantenimento = CL × Css. Una dose di carico è LD = Vd × C/(S × F), dove S è il fattore del sale (frazione di farmaco attivo nel sale) e F la biodisponibilità (1 per via EV). Da due livelli, k = ln(C₁/C₂)/Δt; per un bolo EV Vd = dose/C₀ e CL = k × Vd. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Clearance
CL = 0,04·78 = 3,12 L/h
Velocità di infusione
R = CL·Css/S = 3,12·12/0,8 = 46,8 mg/h
Risposta
R = 46,8 mg/h
6.Farmacocinetica clinica
Risposta: D = 383 mg
Progettare un regime: con dosi EV rapide il livello scende dal picco al valore minimo durante l’intervallo, quindi τ = ln(Cpicco/Cminimo)/k e la dose che ripristina il picco è Vd × (Cpicco − Cminimo). Il livello medio allo stato stazionario è Css,medio = S·F·dose/(CL·τ). Un’infusione sale come C = (R/CL)(1 − e−kt). Per un farmaco eliminato dai reni, la dose viene scalata in base alla clearance della creatinina. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Clearance della creatinina (Cockcroft–Gault)
CrCl = (140 − 59)·94/(72·2,3) = 45,98 mL/min
Dose aggiustata
D = 1000·45,98/120 = 383,2 ≈ 383 mg
Risposta
D = 383 mg
Nella pratica la dose viene arrotondata a una quantità comoda e verificata sul foglio illustrativo.
7.Infermieristica clinica
Risposta: D · Refer to the dietitian and start a nutrition care plan with food charts
Perché è questa la risposta
Large unplanned weight loss with a low BMI means high malnutrition risk. Management includes dietitian referral, food and fluid charts, support with eating and regular weighing.
Risposta
D · Refer to the dietitian and start a nutrition care plan with food charts
8.Infermieristica clinica
Risposta: A · Compensated respiratory acidosis
Perché è questa la risposta
Chronic CO2 retention is offset by the kidneys retaining bicarbonate, bringing the pH back to normal. A normal pH with high PaCO2 and high bicarbonate is a compensated respiratory acidosis.