Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Farmacocinetica clinica
Costante di velocità ed emivita
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decadimento di primo ordine
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Due livelli
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume e clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose di carico
LD = Vd·C/(S·F)
Velocità di mantenimento
R = CL·Css/(S·F)
Stato stazionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Regime stazionario
1 − (1/2)ⁿ dopo n emivite; ≈ 97% dopo 5
Infusione
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervallo e dose da picco e livello minimo
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − età) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 per le donne
Converti l’emivita in una costante di velocità: k = 0,693/t½.
Trasforma i valori per kg in totali: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
Scegli la relazione: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), velocità di mantenimento = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpicco/Cminimo)/k.
Per la funzione renale, stima prima la CrCl con Cockcroft–Gault, poi scala la dose o l’intervallo.
Verifica il risultato: i livelli si dimezzano a ogni emivita e lo stato stazionario richiede circa cinque emivite.
2Esercizi
1.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
How should a patient collect a clean-catch midstream urine sample?
AFill the cup completely, then add tap water if there is not enough
BCollect the very first urine of the stream directly in the sterile cup
CClean the area, start voiding into the toilet, then catch the middle part
DCollect urine from the toilet bowl after voiding into the toilet
2.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
An older adult has bone pain, fatigue and frequent infections. Results show anemia, a calcium of 12,4 mg/dL (3,1 mmol/L), a raised total protein and a rising creatinine. Which condition should be suspected?
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,10, PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa), HCO₃⁻ 9 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,10PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa)HCO₃⁻ 9 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
5.Farmacocinetica clinicaMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente riceve un bolo EV di 230 mg di tobramycin. Il livello estrapolato a ritroso al tempo zero è 12 mg/L e l’emivita è 2 h. Trova la clearance CL in L/h.
D = 230 mgC₀ = 12 mg/Lt½ = 2 h
CL = L/h
6.Farmacocinetica clinicaDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente (uomo) di 78 anni pesa 94 kg e ha una creatinina sierica di 2,6 mg/dL (230 µmol/L). Stima la clearance della creatinina con Cockcroft–Gault: CrCl (mL/min) = (140 − età) × peso (kg)/(72 × SCr in mg/dL), × 0,85 per le donne. La dose abituale di digoxin è 250 mcg per una clearance della creatinina di 120 mL/min e una frazione fe = 0,7 del farmaco viene escreta immodificata dai reni. Usando la frazione di dose di Dettli Q = 1 − fe·(1 − CrCl/CrCl normale), trova la dose aggiustata D. Arrotonda al numero intero più vicino.
A patient says they are "allergic" to codeine because it made them constipated. How should this be recorded?
AAs a severe anaphylactic allergy to all opioids
BIt should not be recorded at all
CAs a side effect or intolerance, not a true allergy
DAs an allergy to all painkillers
8.Infermieristica clinicaDifficile
A patient on an unfractionated heparin infusion is also started on warfarin. Which tests are used to monitor each drug?
AAPTT for heparin and INR for warfarin
BPlatelet count for both drugs
CINR for heparin and APTT for warfarin
DD-dimer for both drugs
3Soluzioni
1.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: C · Clean the area, start voiding into the toilet, then catch the middle part
Perché è questa la risposta
Cleaning the urethral area and discarding the first part of the stream reduce contamination from skin and urethral bacteria. The inside of the sterile container must not be touched, and the sample should reach the laboratory promptly.Verificato con:Clean catch urine sample · MedlinePlus (NIH) (2024)
Risposta
C · Clean the area, start voiding into the toilet, then catch the middle part
2.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: A · Multiple myeloma
Perché è questa la risposta
Multiple myeloma typically causes high calcium from bone destruction, kidney damage, anemia and bone lesions, plus a raised protein from a monoclonal antibody. Recurrent infections reflect poor production of normal antibodies.Verificato con:Multiple Myeloma · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2023)
Risposta
A · Multiple myeloma
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 271 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·130 + 7,9 + 3,5 = 271,4 ≈ 271 mOsm/kg
Risposta
Osm = 271 mOsm/kg
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: acidosi respiratoria associata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Clearance e volume: allo stato stazionario la velocità di somministrazione è uguale alla velocità di eliminazione, quindi la velocità di mantenimento = CL × Css. Una dose di carico è LD = Vd × C/(S × F), dove S è il fattore del sale (frazione di farmaco attivo nel sale) e F la biodisponibilità (1 per via EV). Da due livelli, k = ln(C₁/C₂)/Δt; per un bolo EV Vd = dose/C₀ e CL = k × Vd. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Volume di distribuzione
Vd = 230/12 = 19,17 L
Costante di velocità
k = 0,693/2 = 0,3466 h⁻¹
Clearance
CL = 0,3466·19,17 = 6,643 L/h
Risposta
CL = 6,643 L/h
6.Farmacocinetica clinica
Risposta: D = 120 mcg
Progettare un regime: con dosi EV rapide il livello scende dal picco al valore minimo durante l’intervallo, quindi τ = ln(Cpicco/Cminimo)/k e la dose che ripristina il picco è Vd × (Cpicco − Cminimo). Il livello medio allo stato stazionario è Css,medio = S·F·dose/(CL·τ). Un’infusione sale come C = (R/CL)(1 − e−kt). Per un farmaco eliminato dai reni, la dose viene scalata in base alla clearance della creatinina. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Clearance della creatinina (Cockcroft–Gault)
CrCl = (140 − 78)·94/(72·2,6) = 31,13 mL/min
Frazione di dose (Dettli)
Q = 1 − 0,7·(1 − 31,13/120) = 0,4816
Dose aggiustata
D = 0,4816·250 = 120,4 ≈ 120 mcg
Risposta
D = 120 mcg
Nella pratica la dose viene arrotondata a una quantità comoda e verificata sul foglio illustrativo.
7.Infermieristica clinica
Risposta: C · As a side effect or intolerance, not a true allergy
Perché è questa la risposta
Constipation is a predictable side effect of opioids, not an immune response. Recording it accurately avoids withholding useful medicines while still noting the patient's experience.
Risposta
C · As a side effect or intolerance, not a true allergy
8.Infermieristica clinica
Risposta: A · APTT for heparin and INR for warfarin
Perché è questa la risposta
The APTT reflects the intrinsic pathway and is used to adjust heparin infusions. Warfarin is monitored by the INR, a standardised prothrombin time. Platelets are also checked on heparin to detect HIT.