Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Farmacocinetica clinica
Costante di velocità ed emivita
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decadimento di primo ordine
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Due livelli
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume e clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose di carico
LD = Vd·C/(S·F)
Velocità di mantenimento
R = CL·Css/(S·F)
Stato stazionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Regime stazionario
1 − (1/2)ⁿ dopo n emivite; ≈ 97% dopo 5
Infusione
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervallo e dose da picco e livello minimo
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − età) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 per le donne
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 69 mmHg (9,2 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria acuta HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Valori di esercizio: Na⁺ 146, Cl⁻ 114, HCO₃⁻ 18 mmol/L e albumina 30 g/L. Trova il gap anionico corretto per l’albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente riceve un bolo EV di 90 mg di tobramycin. Il livello estrapolato a ritroso al tempo zero è 6 mg/L e l’emivita è 3 h. Trova la clearance CL in L/h.
D = 90 mgC₀ = 6 mg/Lt½ = 3 h
CL = L/h
6.Farmacocinetica clinicaDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente (uomo) di 83 anni pesa 90 kg e ha una creatinina sierica di 1,7 mg/dL (150 µmol/L). Stima la clearance della creatinina con Cockcroft–Gault: CrCl (mL/min) = (140 − età) × peso (kg)/(72 × SCr in mg/dL), × 0,85 per le donne. La dose abituale di atenolol è 100 mg per una clearance della creatinina di 100 mL/min e una frazione fe = 0,9 del farmaco viene escreta immodificata dai reni. Usando la frazione di dose di Dettli Q = 1 − fe·(1 − CrCl/CrCl normale), trova la dose aggiustata D. Arrotonda al numero intero più vicino.
Un paziente che ha iniziato un ACE-inibitore sviluppa una tosse secca persistente. Qual è la causa probabile?
AUna reazione allergica a una penicillina somministrata di recente
BUn'embolia polmonare
CUn effetto collaterale noto dell'ACE-inibitore
DUn asma causato da un beta-bloccante
8.Infermieristica clinicaDifficile
A few hours after cardiac surgery, a patient has low blood pressure, a raised jugular venous pressure and quiet, muffled heart sounds. What should be suspected?
APneumonia
BHyperkalaemia
CCardiac tamponade
DHypovolaemia from dehydration
3Soluzioni
1.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: B · Every few days, until it is stable
Perché è questa la risposta
When warfarin is started or its dose changes, the INR is checked frequently (often every few days) until it is stable in the target range. After that, the interval can be extended, often up to every 4 weeks or longer if very stable.
Risposta
B · Every few days, until it is stable
2.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: B · Alcohol-related liver disease
Perché è questa la risposta
An AST:ALT ratio of about 2:1 or more with a high GGT is typical of alcohol-related liver disease. In acute viral hepatitis ALT is usually higher than AST and often very high; bile-duct obstruction mainly raises ALP.
Risposta
B · Alcohol-related liver disease
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 26,9 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|69 − 40| = 29 mmHg → 2,9 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·2,9 = 26,9 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 26,9 mmol/L
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: AGc = 16,5 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 146 − (114 + 18) = 14
Correzione per l’albumina
14 + 0,25·(40 − 30) = 16,5 mmol/L
Risposta
AGc = 16,5 mmol/L
Sopra circa 12 dopo la correzione: un gap anionico elevato.
5.Farmacocinetica clinica
Risposta: CL = 3,466 L/h
Clearance e volume: allo stato stazionario la velocità di somministrazione è uguale alla velocità di eliminazione, quindi la velocità di mantenimento = CL × Css. Una dose di carico è LD = Vd × C/(S × F), dove S è il fattore del sale (frazione di farmaco attivo nel sale) e F la biodisponibilità (1 per via EV). Da due livelli, k = ln(C₁/C₂)/Δt; per un bolo EV Vd = dose/C₀ e CL = k × Vd. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Volume di distribuzione
Vd = 90/6 = 15 L
Costante di velocità
k = 0,693/3 = 0,231 h⁻¹
Clearance
CL = 0,231·15 = 3,466 L/h
Risposta
CL = 3,466 L/h
6.Farmacocinetica clinica
Risposta: D = 48 mg
Progettare un regime: con dosi EV rapide il livello scende dal picco al valore minimo durante l’intervallo, quindi τ = ln(Cpicco/Cminimo)/k e la dose che ripristina il picco è Vd × (Cpicco − Cminimo). Il livello medio allo stato stazionario è Css,medio = S·F·dose/(CL·τ). Un’infusione sale come C = (R/CL)(1 − e−kt). Per un farmaco eliminato dai reni, la dose viene scalata in base alla clearance della creatinina. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Clearance della creatinina (Cockcroft–Gault)
CrCl = (140 − 83)·90/(72·1,7) = 41,91 mL/min
Frazione di dose (Dettli)
Q = 1 − 0,9·(1 − 41,91/100) = 0,4772
Dose aggiustata
D = 0,4772·100 = 47,72 ≈ 48 mg
Risposta
D = 48 mg
Nella pratica la dose viene arrotondata a una quantità comoda e verificata sul foglio illustrativo.
7.Infermieristica clinica
Risposta: C · Un effetto collaterale noto dell'ACE-inibitore
Perché è questa la risposta
La tosse secca è un effetto collaterale comune degli ACE-inibitori come il ramipril. Spesso si passa a un antagonista del recettore dell'angiotensina II.
Risposta
C · Un effetto collaterale noto dell'ACE-inibitore
8.Infermieristica clinica
Risposta: C · Cardiac tamponade
Perché è questa la risposta
Hypotension, raised JVP and muffled heart sounds (Beck's triad) suggest cardiac tamponade. Blood in the pericardial space compresses the heart and needs urgent drainage.