Valori di laboratorio per infermieri: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 8 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Valori di laboratorio ed elettroliti

Metodo

  1. Confronta il valore con l’intervallo di riferimento del laboratorio, poi con la situazione di base e l’andamento del paziente.
  2. Controlla il campione: emolisi, un ritardo o sangue prelevato vicino a una flebo possono dare risultati falsi.
  3. Collega il valore ai suoi segni tipici e ai farmaci e alle condizioni che lo causano.
  4. Cerca le interazioni: potassio o magnesio bassi aumentano la tossicità della digossina; la disidratazione aumenta il litio.
  5. Agisci sul paziente: valuta, sospendi un farmaco se il livello non è sicuro, ripeti ad alta voce i valori critici e informa il prescrittore.

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F
PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

  1. Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
  2. Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
  3. Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
  4. In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Farmacocinetica clinica

Costante di velocità ed emivita
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decadimento di primo ordine
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Due livelli
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume e clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose di carico
LD = Vd·C/(S·F)
Velocità di mantenimento
R = CL·Css/(S·F)
Stato stazionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Regime stazionario
1 − (1/2)ⁿ dopo n emivite; ≈ 97% dopo 5
Infusione
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervallo e dose da picco e livello minimo
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − età) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 per le donne
Aggiustamento renale
dose × CrCl/normale; Dettli Q = 1 − fe·(1 − CrCl/normale)

Metodo

  1. Converti l’emivita in una costante di velocità: k = 0,693/t½.
  2. Trasforma i valori per kg in totali: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
  3. Scegli la relazione: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), velocità di mantenimento = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpicco/Cminimo)/k.
  4. Per la funzione renale, stima prima la CrCl con Cockcroft–Gault, poi scala la dose o l’intervallo.
  5. Verifica il risultato: i livelli si dimezzano a ogni emivita e lo stato stazionario richiede circa cinque emivite.

2Esercizi

1.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia

When blood is drawn from a central venous catheter, why is a small volume of blood usually discarded first, according to policy?

  1. ATo lower the patient's hemoglobin for a blood transfusion
  2. BTo remove blood clots that form in all central lines
  3. CTo avoid diluting the sample with flush or infusion fluid
  4. DTo check that the catheter tip is still in the right vein
2.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile

A patient with acute kidney injury has a potassium of 6,8 mEq/L despite medical treatment, a pH of 7,12 and pulmonary edema not responding to diuretics. Which treatment is most likely needed?

  1. AA potassium supplement
  2. BAn IV magnesium dose
  3. CUrgent dialysis
  4. DMore oral fluid
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia

Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 10 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.

HCO₃⁻ 10 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile

A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 30% mostra PaO₂ 65 mmHg (8,7 kPa) e PaCO₂ 36 mmHg (4,8 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.

FiO₂ 30%PaO₂ 65 mmHg (8,7 kPa)PaCO₂ 36 mmHg (4,8 kPa)
gradiente A–a = mmHg
5.Farmacocinetica clinicaMedia
110100t (h)C (mg/L)C₀ = 12 mg/Lt½ = 2,5 hC₀/2

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente riceve un bolo EV di 240 mg di gentamicin. Il livello estrapolato a ritroso al tempo zero è 12 mg/L e l’emivita è 2,5 h. Trova la clearance CL in L/h.

D = 240 mgC₀ = 12 mg/Lt½ = 2,5 h
CL = L/h
6.Farmacocinetica clinicaDifficile
VCss,avg​ = 15 mg/LD = ? mg · q8hCL = 0,04 L/kg/h88 kg · S = 1 · F = 1

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente di 88 kg assume teofillina per via orale (F = 1) ogni 8 h. La clearance è 0,04 L/kg/h. Quale dose D in mg dà un livello medio allo stato stazionario di 15 mg/L?

CL = 0,04 L/kg/hτ = 8 hS = 1F = 188 kgCss,avg = 15 mg/L
D = mg
7.Infermieristica clinicaMedia

An arterial blood gas shows a low pH, a high PaCO2 and a normal bicarbonate. What does this show?

  1. AMetabolic alkalosis
  2. BRespiratory acidosis
  3. CMetabolic acidosis
  4. DRespiratory alkalosis
8.Infermieristica clinicaDifficile

A patient is recognised by the team as being in the last days of life. Which approach is correct?

  1. AReview and stop treatments that no longer help, and focus on comfort
  2. BStop all medicines, including pain relief and anti-sickness drugs
  3. CAvoid talking with the family about what is happening
  4. DContinue all routine blood tests and observations four-hourly

3Soluzioni

1.Valori di laboratorio ed elettroliti

Risposta: C · To avoid diluting the sample with flush or infusion fluid

Perché è questa la risposta

Central lines contain flush solution or infused fluids, which can dilute the sample or add glucose, heparin or electrolytes. Infusions are paused and an initial volume is discarded (or reinfused per policy) before the sample is drawn; then the line is flushed.

Risposta

C · To avoid diluting the sample with flush or infusion fluid
2.Valori di laboratorio ed elettroliti

Risposta: C · Urgent dialysis

Perché è questa la risposta

Indications for urgent dialysis in AKI include refractory hyperkalemia, severe metabolic acidosis, fluid overload not responding to diuretics, uremic complications and some poisonings. This patient has three of them.

Risposta

C · Urgent dialysis
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: PaCO₂ = 23 mmHg

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Formula di Winter

PaCO₂ = 1,5·10 + 8 = 23 mmHg
gittata: 21–25 mmHg

Risposta

PaCO₂ = 23 mmHg
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: gradiente A–a = 103,9 mmHg

Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.

Ossigeno alveolare

PAO₂ = 0,3·713 − 36/0,8 = 213,9 − 45 = 168,9 mmHg

Gradiente

A–a = 168,9 − 65 = 103,9 mmHg

Risposta

gradiente A–a = 103,9 mmHg
5.Farmacocinetica clinica

Risposta: CL = 5,545 L/h

Clearance e volume: allo stato stazionario la velocità di somministrazione è uguale alla velocità di eliminazione, quindi la velocità di mantenimento = CL × Css. Una dose di carico è LD = Vd × C/(S × F), dove S è il fattore del sale (frazione di farmaco attivo nel sale) e F la biodisponibilità (1 per via EV). Da due livelli, k = ln(C₁/C₂)/Δt; per un bolo EV Vd = dose/C₀ e CL = k × Vd. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.

Volume di distribuzione

Vd = 240/12 = 20 L

Costante di velocità

k = 0,693/2,5 = 0,2773 h⁻¹

Clearance

CL = 0,2773·20 = 5,545 L/h

Risposta

CL = 5,545 L/h
6.Farmacocinetica clinica

Risposta: D = 422,4 mg

Progettare un regime: con dosi EV rapide il livello scende dal picco al valore minimo durante l’intervallo, quindi τ = ln(Cpicco/Cminimo)/k e la dose che ripristina il picco è Vd × (Cpicco − Cminimo). Il livello medio allo stato stazionario è Css,medio = S·F·dose/(CL·τ). Un’infusione sale come C = (R/CL)(1 − e−kt). Per un farmaco eliminato dai reni, la dose viene scalata in base alla clearance della creatinina. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.

Clearance

CL = 0,04·88 = 3,52 L/h

Dose

D = Css,avg·CL·τ/(S·F) = 15·3,52·8/(1·1) = 422,4 mg

Risposta

D = 422,4 mg
7.Infermieristica clinica

Risposta: B · Respiratory acidosis

Perché è questa la risposta

A raised PaCO2 with a low pH means the lungs are not removing enough CO2, for example from hypoventilation. A normal bicarbonate suggests it is acute.

Risposta

B · Respiratory acidosis
8.Infermieristica clinica

Risposta: A · Review and stop treatments that no longer help, and focus on comfort

Perché è questa la risposta

When dying is recognised, non-beneficial interventions are stopped and anticipatory medicines for symptoms such as pain, agitation and secretions are prescribed. Clear communication with the patient and family is essential.

Risposta

A · Review and stop treatments that no longer help, and focus on comfort

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