Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Farmacocinetica clinica
Costante di velocità ed emivita
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decadimento di primo ordine
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Due livelli
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume e clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose di carico
LD = Vd·C/(S·F)
Velocità di mantenimento
R = CL·Css/(S·F)
Stato stazionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Regime stazionario
1 − (1/2)ⁿ dopo n emivite; ≈ 97% dopo 5
Infusione
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervallo e dose da picco e livello minimo
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − età) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 per le donne
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 6 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’alcalosi metabolica con HCO₃⁻ 43 mmol/L. Usa PaCO₂ attesa = 0,7·HCO₃⁻ + 21 per trovare il valore atteso di PaCO₂.
HCO₃⁻ 43 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
5.Farmacocinetica clinicaMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Dopo una dose EV di vancomycin, il livello è 35 mg/L a 1 h e 17,5 mg/L a 9 h. Assumi un’eliminazione di primo ordine. Trova la costante di velocità di eliminazione k.
C1 = 35 mg/L (1 h)C2 = 17,5 mg/L (9 h)
k = h⁻¹
6.Farmacocinetica clinicaDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente di 58 kg in terapia con dosi regolari di tobramycin è allo stato stazionario. L’obiettivo è un picco di 7 mg/L e un livello minimo di 1 mg/L, e il volume di distribuzione è 0,25 L/kg. Assumendo dosi EV rapide, quale dose D porta il livello dal minimo al picco?
58 kgVd = 0,25 L/kgCpeak = 7 mg/LCtrough = 1 mg/L
D = mg
7.Infermieristica clinicaMedia
Durante un'infusione EV, l'area attorno al catetere diventa gonfia, fredda e pallida, e l'infusione rallenta. Che cosa è probabile?
AInfiltrazione del liquido nei tessuti circostanti
BSovraccarico di liquidi del circolo
CFlebite causata da un'infezione batterica della parete della vena
DEmbolia gassosa
8.Infermieristica clinicaDifficile
Quale insieme di reperti distingue meglio lo shock cardiogeno da quello ipovolemico?
APressione venosa giugulare aumentata e crepitii polmonari
BCute fredda e pallida
CTachicardia, ipotensione e polso periferico debole e filiforme
DDiuresi ridotta
3Soluzioni
1.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: B · Liver enzymes
Perché è questa la risposta
Statins can raise liver enzymes, so a baseline ALT is usually checked, with a lipid panel to judge response. Routine repeat liver tests are not always needed, but symptoms of liver injury or muscle pain should be reported.
Risposta
B · Liver enzymes
2.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: B · Hemophilia A (factor VIII deficiency)
Perché è questa la risposta
Hemophilia A is an X-linked lack of factor VIII, which belongs to the intrinsic pathway, so only the aPTT is prolonged. Bleeding into joints and muscles is typical. Vitamin K deficiency and DIC prolong the PT as well, and ITP lowers the platelets.
Risposta
B · Hemophilia A (factor VIII deficiency)
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 17 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·6 + 8 = 17 mmHg
gittata: 15–19 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 17 mmHg
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 51,1 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
0,7·43 + 21 = 51,1 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 51,1 mmHg
L’aumento ha un limite: la PaCO₂ supera raramente circa 55 mmHg per sola compensazione.
5.Farmacocinetica clinica
Risposta: k = 0,08664 h⁻¹
Clearance e volume: allo stato stazionario la velocità di somministrazione è uguale alla velocità di eliminazione, quindi la velocità di mantenimento = CL × Css. Una dose di carico è LD = Vd × C/(S × F), dove S è il fattore del sale (frazione di farmaco attivo nel sale) e F la biodisponibilità (1 per via EV). Da due livelli, k = ln(C₁/C₂)/Δt; per un bolo EV Vd = dose/C₀ e CL = k × Vd. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Costante di velocità di eliminazione
k = ln(35/17,5)/8 = 0,6931/8 = 0,08664 h⁻¹
Risposta
k = 0,08664 h⁻¹
6.Farmacocinetica clinica
Risposta: D = 87 mg
Progettare un regime: con dosi EV rapide il livello scende dal picco al valore minimo durante l’intervallo, quindi τ = ln(Cpicco/Cminimo)/k e la dose che ripristina il picco è Vd × (Cpicco − Cminimo). Il livello medio allo stato stazionario è Css,medio = S·F·dose/(CL·τ). Un’infusione sale come C = (R/CL)(1 − e−kt). Per un farmaco eliminato dai reni, la dose viene scalata in base alla clearance della creatinina. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Volume di distribuzione
Vd = 0,25·58 = 14,5 L
Dose
D = 14,5·(7 − 1) = 87 mg
Risposta
D = 87 mg
Nella pratica la dose viene arrotondata a una quantità comoda.
7.Infermieristica clinica
Risposta: A · Infiltrazione del liquido nei tessuti circostanti
Perché è questa la risposta
L'infiltrazione causa cute fredda, gonfia e pallida. Interrompi l'infusione e rimuovi il catetere. Se il liquido è vescicante si tratta di stravaso, che richiede una gestione specifica.
Risposta
A · Infiltrazione del liquido nei tessuti circostanti
8.Infermieristica clinica
Risposta: A · Pressione venosa giugulare aumentata e crepitii polmonari
Perché è questa la risposta
Entrambi i tipi causano tachicardia, ipotensione, cute fredda e diuresi ridotta. Nello shock cardiogeno il cuore insufficiente causa congestione venosa ed edema polmonare, quindi grandi boli di liquidi possono peggiorarlo.
Risposta
A · Pressione venosa giugulare aumentata e crepitii polmonari