Valori di laboratorio per infermieri: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 8 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Valori di laboratorio ed elettroliti

Metodo

  1. Confronta il valore con l’intervallo di riferimento del laboratorio, poi con la situazione di base e l’andamento del paziente.
  2. Controlla il campione: emolisi, un ritardo o sangue prelevato vicino a una flebo possono dare risultati falsi.
  3. Collega il valore ai suoi segni tipici e ai farmaci e alle condizioni che lo causano.
  4. Cerca le interazioni: potassio o magnesio bassi aumentano la tossicità della digossina; la disidratazione aumenta il litio.
  5. Agisci sul paziente: valuta, sospendi un farmaco se il livello non è sicuro, ripeti ad alta voce i valori critici e informa il prescrittore.

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F
PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

  1. Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
  2. Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
  3. Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
  4. In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Farmacocinetica clinica

Costante di velocità ed emivita
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decadimento di primo ordine
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Due livelli
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume e clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose di carico
LD = Vd·C/(S·F)
Velocità di mantenimento
R = CL·Css/(S·F)
Stato stazionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Regime stazionario
1 − (1/2)ⁿ dopo n emivite; ≈ 97% dopo 5
Infusione
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervallo e dose da picco e livello minimo
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − età) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 per le donne
Aggiustamento renale
dose × CrCl/normale; Dettli Q = 1 − fe·(1 − CrCl/normale)

Metodo

  1. Converti l’emivita in una costante di velocità: k = 0,693/t½.
  2. Trasforma i valori per kg in totali: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
  3. Scegli la relazione: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), velocità di mantenimento = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpicco/Cminimo)/k.
  4. Per la funzione renale, stima prima la CrCl con Cockcroft–Gault, poi scala la dose o l’intervallo.
  5. Verifica il risultato: i livelli si dimezzano a ogni emivita e lo stato stazionario richiede circa cinque emivite.

2Esercizi

1.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia

The heparin infusion rate was changed according to protocol. When is the aPTT usually rechecked?

  1. AAbout 30 minutes after the change
  2. BAbout 3 days after the change
  3. CAbout 6 hours after the change
  4. DOnly after the infusion is stopped
2.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile

Perché un risultato di HbA1c può essere fuorviante in un paziente che ha ricevuto una grande trasfusione di sangue due settimane fa?

  1. ALe trasfusioni aumentano sempre l'HbA1c a livelli falsamente alti
  2. BMolti globuli rossi sono cellule del donatore, non esposte al glucosio del paziente
  3. CL'HbA1c è accurata in ogni situazione
  4. DL'HbA1c misura lo zucchero sui globuli bianchi, non sui globuli rossi
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia
pH7,357,457,25PaCO₂mmHg354528HCO₃⁻mmol/L222612non compensataparzialmente compensatacompletamente compensata

Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,25, PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa) e HCO₃⁻ 12 mmol/L. Il disturbo primario è acidosi metabolica. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.

pH 7,25PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa)HCO₃⁻ 12 mmol/L
  1. 1non compensata
  2. 2parzialmente compensata
  3. 3completamente compensata
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile
pH7,357,457,24PaCO₂mmHg354524HCO₃⁻mmol/L222610acidosi a gap normale associatapura acidosi a gap elevatoalcalosi metabolica associata

Un’emogasanalisi di esercizio mostra pH 7,24, PaCO₂ 24 mmHg (3,2 kPa) e HCO₃⁻ 10 mmol/L, con Na⁺ 137 e Cl⁻ 109 mmol/L. Usa il gap anionico e il rapporto delta per cliccare l’interpretazione migliore.

pH 7,24PaCO₂ 24 mmHg (3,2 kPa)HCO₃⁻ 10 mmol/LNa⁺ 137 mmol/LCl⁻ 109 mmol/L
  1. 1acidosi a gap normale associata
  2. 2pura acidosi a gap elevato
  3. 3alcalosi metabolica associata
5.Farmacocinetica clinicaMedia
Vd = 7 L/kgC = 1 mcg/LLD = ? mcg97 kg · S = 1 · F = 0,7

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente di 97 kg deve ricevere una dose di carico con digoxin compresse per raggiungere un livello di 1 mcg/L. Il volume di distribuzione è 7 L/kg e le compresse hanno una biodisponibilità F = 0,7. Trova la dose di carico orale totale LD in mcg.

97 kgVd = 7 L/kgC = 1 mcg/LF = 0,7
LD = mcg
6.Farmacocinetica clinicaDifficile
92 kg40 · uomoSCr 2,3 mg/dLCrCl → D = ? mg

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente (uomo) di 40 anni pesa 92 kg e ha una creatinina sierica di 2,3 mg/dL (203 µmol/L). Stima la clearance della creatinina con Cockcroft–Gault: CrCl (mL/min) = (140 − età) × peso (kg)/(72 × SCr in mg/dL), × 0,85 per le donne. La dose abituale di vancomycin è 1000 mg ogni 12 h per una clearance della creatinina di 100 mL/min. Mantenendo l’intervallo, la dose viene ridotta in proporzione alla clearance della creatinina. Trova la dose aggiustata D. Arrotonda al numero intero più vicino.

40 anni92 kguomoSCr = 2,3 mg/dL1000 mg q12hCrCl normale 100 mL/min
D = mg
7.Infermieristica clinicaMedia

Which side effects are common after high doses of salbutamol (albuterol)?

  1. AHair loss and weight gain
  2. BTremor and a fast heart rate
  3. CBradycardia and drowsiness
  4. DConstipation and urinary retention
8.Infermieristica clinicaDifficile

A patient has a blood pressure of 220/130 mmHg with headache, confusion and visual disturbance. Why is the blood pressure lowered in a controlled way rather than as fast as possible?

  1. ARapid lowering always causes the hypertension to come back much worse
  2. BBlood pressure cannot be lowered with drugs
  3. CA sudden drop can reduce blood flow to the brain, heart and kidneys
  4. DRapid lowering causes hyperglycaemia

3Soluzioni

1.Valori di laboratorio ed elettroliti

Risposta: C · About 6 hours after the change

Perché è questa la risposta

Most weight-based heparin protocols check the aPTT (or anti-Xa level) about 6 hours after starting or changing the rate, because it takes this long to reach a new steady state. Checking too early can lead to wrong adjustments.

Risposta

C · About 6 hours after the change
2.Valori di laboratorio ed elettroliti

Risposta: B · Molti globuli rossi sono cellule del donatore, non esposte al glucosio del paziente

Perché è questa la risposta

L'HbA1c si forma quando il glucosio si lega all'emoglobina durante la vita di un globulo rosso. Le cellule del donatore trasfuse e le condizioni che accorciano la vita dei globuli rossi danno valori falsamente bassi, perciò si usano invece un diario glicemico o altri marcatori.

Risposta

B · Molti globuli rossi sono cellule del donatore, non esposte al glucosio del paziente
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: parzialmente compensata

Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.

ROME, valore per valore

pH 7,25: acidemia (sotto 7,35)
PaCO₂ 28 mmHg: basso (35–45)
HCO₃⁻ 12 mmol/L: basso (22–26)

Compensazione

parzialmente compensata

Risposta

parzialmente compensata
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: acidosi a gap normale associata

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Gap anionico

AG = 137 − (109 + 10) = 18

Rapporto delta

(18 − 12)/(24 − 10) = 0,4286
acidosi a gap normale associata

Risposta

acidosi a gap normale associata
5.Farmacocinetica clinica

Risposta: LD = 970 mcg

Clearance e volume: allo stato stazionario la velocità di somministrazione è uguale alla velocità di eliminazione, quindi la velocità di mantenimento = CL × Css. Una dose di carico è LD = Vd × C/(S × F), dove S è il fattore del sale (frazione di farmaco attivo nel sale) e F la biodisponibilità (1 per via EV). Da due livelli, k = ln(C₁/C₂)/Δt; per un bolo EV Vd = dose/C₀ e CL = k × Vd. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.

Volume di distribuzione

Vd = 7·97 = 679 L

Quantità di farmaco attivo necessaria

Vd·C = 679·1 = 679 mcg

Dose di carico

LD = 679/(1·0,7) = 970 mcg

Risposta

LD = 970 mcg

Nella pratica la dose viene arrotondata a una quantità comoda.

6.Farmacocinetica clinica

Risposta: D = 556 mg

Progettare un regime: con dosi EV rapide il livello scende dal picco al valore minimo durante l’intervallo, quindi τ = ln(Cpicco/Cminimo)/k e la dose che ripristina il picco è Vd × (Cpicco − Cminimo). Il livello medio allo stato stazionario è Css,medio = S·F·dose/(CL·τ). Un’infusione sale come C = (R/CL)(1 − e−kt). Per un farmaco eliminato dai reni, la dose viene scalata in base alla clearance della creatinina. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.

Clearance della creatinina (Cockcroft–Gault)

CrCl = (140 − 40)·92/(72·2,3) = 55,56 mL/min

Dose aggiustata

D = 1000·55,56/100 = 555,6 ≈ 556 mg

Risposta

D = 556 mg

Nella pratica la dose viene arrotondata a una quantità comoda e verificata sul foglio illustrativo.

7.Infermieristica clinica

Risposta: B · Tremor and a fast heart rate

Perché è questa la risposta

Salbutamol is a beta2-agonist and can cause tremor, tachycardia and palpitations. High doses can also lower serum potassium.

Risposta

B · Tremor and a fast heart rate
8.Infermieristica clinica

Risposta: C · A sudden drop can reduce blood flow to the brain, heart and kidneys

Perché è questa la risposta

In a hypertensive emergency, autoregulation in vital organs is reset to higher pressures. Lowering BP too fast can cause ischaemia, so it is reduced gradually under close monitoring.

Risposta

C · A sudden drop can reduce blood flow to the brain, heart and kidneys

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