Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Farmacocinetica clinica
Costante di velocità ed emivita
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decadimento di primo ordine
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Due livelli
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume e clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose di carico
LD = Vd·C/(S·F)
Velocità di mantenimento
R = CL·Css/(S·F)
Stato stazionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Regime stazionario
1 − (1/2)ⁿ dopo n emivite; ≈ 97% dopo 5
Infusione
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervallo e dose da picco e livello minimo
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − età) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 per le donne
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 57 mmHg (7,6 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria acuta HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 24% mostra PaO₂ 53 mmHg (7,1 kPa) e PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente di 100 kg deve ricevere una dose di carico con digoxin compresse per raggiungere un livello di 0,8 mcg/L. Il volume di distribuzione è 7 L/kg e le compresse hanno una biodisponibilità F = 0,7. Trova la dose di carico orale totale LD in mcg.
100 kgVd = 7 L/kgC = 0,8 mcg/LF = 0,7
LD = mcg
6.Farmacocinetica clinicaDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente (donna) di 72 anni pesa 65 kg e ha una creatinina sierica di 1,3 mg/dL (115 µmol/L). Stima la clearance della creatinina con Cockcroft–Gault: CrCl (mL/min) = (140 − età) × peso (kg)/(72 × SCr in mg/dL), × 0,85 per le donne. La dose abituale di cefazolin è 1000 mg ogni 8 h per una clearance della creatinina di 120 mL/min. Mantenendo l’intervallo, la dose viene ridotta in proporzione alla clearance della creatinina. Trova la dose aggiustata D. Arrotonda al numero intero più vicino.
A patient with DKA has an arterial blood gas showing a low pH and a low bicarbonate. Which disturbance is this?
AMetabolic alkalosis
BRespiratory acidosis
CMetabolic acidosis
DRespiratory alkalosis
8.Infermieristica clinicaDifficile
A catheterised postoperative patient has passed only 10 mL of urine in the last two hours. What should the nurse check first?
AThat the catheter and tubing are not kinked or blocked
BThe patient's cholesterol level from the admission bloods
CWhether the patient has eaten breakfast
DThe patient's weight from last year
3Soluzioni
1.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: C · An unformed (liquid or soft) stool
Perché è questa la risposta
C. difficile testing is done on unformed stool from patients with diarrhea, because many people carry the organism without disease. Testing formed stool, or stool after laxatives, can lead to misdiagnosis.
Risposta
C · An unformed (liquid or soft) stool
2.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: A · Emoglobina bassa, globuli rossi piccoli (MCV basso) e ferritina bassa
Perché è questa la risposta
La carenza di ferro causa un'anemia microcitica (MCV basso) con basse riserve di ferro (ferritina bassa). Globuli rossi grandi suggeriscono carenza di vitamina B12 o di folati.
Risposta
A · Emoglobina bassa, globuli rossi piccoli (MCV basso) e ferritina bassa
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 25,7 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|57 − 40| = 17 mmHg → 1,7 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·1,7 = 25,7 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 25,7 mmol/L
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: gradiente A–a = 78,12 mmHg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Clearance e volume: allo stato stazionario la velocità di somministrazione è uguale alla velocità di eliminazione, quindi la velocità di mantenimento = CL × Css. Una dose di carico è LD = Vd × C/(S × F), dove S è il fattore del sale (frazione di farmaco attivo nel sale) e F la biodisponibilità (1 per via EV). Da due livelli, k = ln(C₁/C₂)/Δt; per un bolo EV Vd = dose/C₀ e CL = k × Vd. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Volume di distribuzione
Vd = 7·100 = 700 L
Quantità di farmaco attivo necessaria
Vd·C = 700·0,8 = 560 mcg
Dose di carico
LD = 560/(1·0,7) = 800 mcg
Risposta
LD = 800 mcg
Nella pratica la dose viene arrotondata a una quantità comoda.
6.Farmacocinetica clinica
Risposta: D = 334 mg
Progettare un regime: con dosi EV rapide il livello scende dal picco al valore minimo durante l’intervallo, quindi τ = ln(Cpicco/Cminimo)/k e la dose che ripristina il picco è Vd × (Cpicco − Cminimo). Il livello medio allo stato stazionario è Css,medio = S·F·dose/(CL·τ). Un’infusione sale come C = (R/CL)(1 − e−kt). Per un farmaco eliminato dai reni, la dose viene scalata in base alla clearance della creatinina. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Clearance della creatinina (Cockcroft–Gault)
CrCl = (140 − 72)·65/(72·1,3)·0,85 = 40,14 mL/min
Dose aggiustata
D = 1000·40,14/120 = 334,5 ≈ 334 mg
Risposta
D = 334 mg
Nella pratica la dose viene arrotondata a una quantità comoda e verificata sul foglio illustrativo.
7.Infermieristica clinica
Risposta: C · Metabolic acidosis
Perché è questa la risposta
In DKA, ketoacids consume bicarbonate, causing a metabolic acidosis. The patient breathes deeply and fast (Kussmaul breathing) to lower PaCO2 as compensation.
Risposta
C · Metabolic acidosis
8.Infermieristica clinica
Risposta: A · That the catheter and tubing are not kinked or blocked
Perché è questa la risposta
A sudden fall in catheter output may be due to a kinked, clamped or blocked catheter. If it is draining freely, the nurse assesses fluid status and vital signs and escalates possible hypovolaemia or AKI.
Risposta
A · That the catheter and tubing are not kinked or blocked