Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 18 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.
A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 21% mostra PaO₂ 94 mmHg (12,5 kPa) e PaCO₂ 35 mmHg (4,7 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Questo tracciato in derivazione II mostra un ritmo sinusale con una pausa. Misura pausa, l’intervallo R–R che la attraversa, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
pausa = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un problema di conduzione tra gli atri e i ventricoli. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1ritmo giunzionale
2blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
3blocco atrioventricolare di primo grado
4blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In una coorte, gruppi di persone sono stati seguiti per periodi di durata diversa (vedi la tabella: numero di persone e anni di follow-up per ciascun gruppo). Durante il follow-up si sono verificati 32 nuovi casi. Trova il tasso di incidenza IR per 1000 persone-anno. Arrotonda a una cifra decimale.
90 × 5 anni540 × 1 anno180 × 3 anni32 nuovi casi
IR = per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 84% e una specificità del 89%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 15%. Trova il valore predittivo positivo PPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 84%Sp = 89%p = 15%
PPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: C · Tuba uditiva (di Eustachio)
Perché è questa la risposta
La tuba uditiva equalizza la pressione dell'aria sui due lati della membrana timpanica. Nei bambini è più corta e più orizzontale, il che favorisce le otiti medie.
Risposta
C · Tuba uditiva (di Eustachio)
2.Anatomia umana
Risposta: A · Vena, arteria e nervo intercostali decorrono lungo il margine inferiore di ciascuna costa
Perché è questa la risposta
Il fascio vascolonervoso intercostale (vena, arteria, nervo dall'alto in basso) si trova nel solco costale sotto ciascuna costa. Passare appena sopra la costa sottostante permette di evitarlo.
Risposta
A · Vena, arteria e nervo intercostali decorrono lungo il margine inferiore di ciascuna costa
3.Fisiologia umana
Risposta: C · I chemocettori periferici dei glomi carotidei e aortici
Perché è questa la risposta
I glomi carotidei e aortici rilevano una PaO₂ bassa (e anche CO₂ e H⁺ elevati). I chemocettori centrali rispondono alla CO₂ ma non direttamente all'ossigeno.
Risposta
C · I chemocettori periferici dei glomi carotidei e aortici
4.Fisiologia umana
Risposta: B · Il CO occupa i siti di legame dell'emoglobina, quindi il contenuto di ossigeno diminuisce
Perché è questa la risposta
Il CO si lega all'emoglobina molto più fortemente dell'ossigeno e sposta la curva a sinistra. L'O₂ disciolto (PaO₂) è normale, ma il contenuto totale di ossigeno e la sua cessione ai tessuti calano bruscamente.
Risposta
B · Il CO occupa i siti di legame dell'emoglobina, quindi il contenuto di ossigeno diminuisce
5.Microbiologia
Risposta: D · I linfociti T helper CD4
Perché è questa la risposta
L'HIV si lega al CD4 e a un corecettore sui linfociti T helper. La perdita di queste cellule indebolisce sia l'immunità anticorpale sia quella cellulo-mediata, portando all'AIDS.
Risposta
D · I linfociti T helper CD4
6.Microbiologia
Risposta: C · Lo shift antigenico per riassortimento dei segmenti genici
Perché è questa la risposta
Quando due diversi virus influenzali A infettano la stessa cellula, i loro segmenti possono mescolarsi, dando nuove combinazioni di emoagglutinina o neuraminidasi. Poche persone sono immuni, quindi possono seguire pandemie. Il drift causa i cambiamenti annuali minori.
Risposta
C · Lo shift antigenico per riassortimento dei segmenti genici
7.Farmacologia
Risposta: C · It stimulates muscarinic receptors and contracts the bladder muscle
Perché è questa la risposta
Bethanechol mimics acetylcholine at muscarinic receptors, contracting the detrusor muscle. It must not be used if there is mechanical obstruction to outflow.
Risposta
C · It stimulates muscarinic receptors and contracts the bladder muscle
8.Farmacologia
Risposta: C · Severe bone marrow suppression, because azathioprine breakdown is reduced
Perché è questa la risposta
Azathioprine is converted to mercaptopurine, which is partly inactivated by xanthine oxidase. Allopurinol blocks this enzyme, so levels rise and dangerous myelosuppression can occur unless the dose is greatly reduced or the combination avoided.
Risposta
C · Severe bone marrow suppression, because azathioprine breakdown is reduced
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 35 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·18 + 8 = 35 mmHg
gittata: 33–37 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 35 mmHg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: gradiente A–a = 11,98 mmHg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Tachicardia a complessi stretti e pause: la tachicardia sopraventricolare (SVT) è una tachicardia regolare a circa 150–250/min con complessi QRS stretti; le onde P di solito non sono visibili perché nascoste nel complesso QRS o nell’onda T. La tachicardia sinusale in un adulto a riposo di solito è sotto circa 150/min e ha un’onda P visibile prima di ogni QRS; il flutter atriale con conduzione 2:1 spesso corre a circa 150/min e mostra onde a dente di sega. Nell’arresto sinusale il nodo del seno smette per un momento di scaricare: una pausa senza onda P e senza QRS, la cui durata non è un numero intero di cicli P–P (una pausa di esattamente due o tre cicli indica invece un blocco di uscita sinusale).
Misura
45 quadrati piccoli da R a R attraverso la pausa
Converti
pausa = 45 × 0,04 s = 1,8 s
Confronta con P–P
1,80 ÷ 0,72 ≈ 2,5 cicli P–P, non un numero intero
Risposta
pausa = 1,8 s
Nella pausa non compare alcuna onda P, e la pausa non è un numero intero di cicli P–P: arresto sinusale. Una pausa di esattamente due o tre cicli indicherebbe un blocco di uscita sinusale.
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
2. Ritmo: R–R regolare (1,32 s) e P–P regolare (0,60 s), ma i due sono indipendenti.
3. Onde P: positive e regolari a 100 al minuto, ma non collegate ai complessi QRS; alcune si nascondono in un QRS o in un’onda T.
4. Intervallo PR: varia da battito a battito; non c’è alcuna relazione fissa.
5. QRS: 0,06 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Interpretazione
blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
Risposta
blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
I blocchi di tipo II e di terzo grado sono quelli che possono progredire improvvisamente, perciò i manuali li classificano come più gravi del tipo I.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: IR = 20,9 per 1000 persone-anno
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Persone-anno
PY = 90·5 + 540·1 + 180·3 = 1530
Tasso di incidenza
IR = 32/1530·1000 = 20,9 per 1000 persone-anno
Risposta
IR = 20,9 per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: PPV = 57,4 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Veri e falsi positivi (per persona)
Se·p = 0,84·0,15 = 0,126
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,11·0,85 = 0,0935
Valore predittivo positivo
PPV = 0,126/(0,126 + 0,0935) = 0,574 ≈ 57,4%
Risposta
PPV = 57,4%
Quanto più bassa è la prevalenza, tanto più basso è il VPP dello stesso test.