Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Il poligono di Willis alla base dell'encefalo collega quali due apporti arteriosi?
AArterie carotidi esterne destra e sinistra
BSistemi arteriosi carotideo esterno e succlavio
CSistema carotideo interno e sistema vertebrobasilare
DSistema giugulare e sistema vertebrale
2.Anatomia umanaDifficile
Un colpo al lato della testa in corrispondenza dello pterion causa un ematoma extradurale. Quale vaso si rompe di solito?
AVene cerebrali a ponte
BArteria meningea media
CArteria cerebrale media
DArteria temporale superficiale
3.Fisiologia umanaMedia
Come aumenta la glicemia il glucagone?
ABlocca i recettori dell'insulina sulle cellule adipose
BRallenta l'assorbimento intestinale del glucosio
CStimola la captazione di glucosio da parte del muscolo
DStimola la glicogenolisi e la gluconeogenesi nel fegato
4.Fisiologia umanaDifficile
Nel morbo di Basedow-Graves, quali risultati della funzione tiroidea sono attesi e perché?
AT4 alta e TSH alto, perché l'ipofisi anteriore è iperattiva
BT4 bassa e TSH basso, perché l'ipotalamo è insufficiente
CT4 alta e TSH basso, perché gli anticorpi stimolano il recettore del TSH
DT4 bassa e TSH alto, perché gli anticorpi distruggono la ghiandola
5.MicrobiologiaMedia
Quale infezione è una tipica complicanza dell'uso di antibiotici ad ampio spettro e causa diarrea grave?
AL'infezione da Salmonella
BL'infezione da Clostridioides difficile
CL'epatite A
DL'infezione da Helicobacter pylori
6.MicrobiologiaDifficile
Nell'esperimento di Griffith del 1928, i topi morivano dopo l'iniezione di pneumococchi lisci (S) uccisi dal calore mescolati a pneumococchi rugosi (R) vivi. Che cosa dimostrava?
AGli pneumococchi rugosi sono sempre più virulenti di quelli lisci
BUn «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti
CI virus trasportano geni tra i batteri
DIl calore non uccide gli pneumococchi
7.FarmacologiaMedia
Come migliora la forza muscolare la neostigmina nella miastenia grave?
AStimola direttamente i recettori muscarinici del muscolo
BBlocca gli autoanticorpi diretti contro il recettore
CInibisce l'acetilcolinesterasi, così più acetilcolina raggiunge i recettori
DAumenta il numero di recettori dell'acetilcolina alla giunzione neuromuscolare
8.FarmacologiaDifficile
Why may omeprazole be avoided in a patient taking clopidogrel?
AIt speeds up kidney excretion of clopidogrel
BIt increases clopidogrel absorption from the gut and causes bleeding
CIt binds clopidogrel in the stomach and makes it insoluble
DIt inhibits CYP2C19, so less clopidogrel is converted to its active form
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,27, PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa) e HCO₃⁻ 13 mmol/L. Il disturbo primario è acidosi metabolica. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,20, PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa), HCO₃⁻ 14 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,20PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa)HCO₃⁻ 14 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1bradicardia sinusale
2ritmo sinusale normale
3blocco atrioventricolare di primo grado
4ritmo giunzionale
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un problema di conduzione tra gli atri e i ventricoli. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
2blocco atrioventricolare di primo grado
3blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
4blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 850 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 950 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto l’esito (un evento indesiderato come un ictus). Trova il rischio relativo RR dell’evento con il trattamento. Arrotonda a due cifre decimali.
trattamento: 65/850controllo: 105/950
RR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 97% e una specificità del 91%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 10%. Trova il valore predittivo positivo PPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 97%Sp = 91%p = 10%
PPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: C · Sistema carotideo interno e sistema vertebrobasilare
Perché è questa la risposta
Il poligono di Willis collega le arterie carotidi interne con l'arteria basilare (formata dalle arterie vertebrali), permettendo un certo flusso collaterale.
Risposta
C · Sistema carotideo interno e sistema vertebrobasilare
2.Anatomia umana
Risposta: B · Arteria meningea media
Perché è questa la risposta
L'arteria meningea media si trova sotto lo pterion, dove il cranio è sottile. La sua rottura sanguina tra osso e dura madre. Le vene a ponte causano ematomi subdurali.
Risposta
B · Arteria meningea media
3.Fisiologia umana
Risposta: D · Stimola la glicogenolisi e la gluconeogenesi nel fegato
Perché è questa la risposta
Il glucagone delle cellule alfa agisce sul fegato degradando il glicogeno e producendo nuovo glucosio da fonti non glucidiche.
Risposta
D · Stimola la glicogenolisi e la gluconeogenesi nel fegato
4.Fisiologia umana
Risposta: C · T4 alta e TSH basso, perché gli anticorpi stimolano il recettore del TSH
Perché è questa la risposta
Gli anticorpi anti-recettore del TSH stimolano la tiroide indipendentemente dal TSH. I conseguenti livelli elevati di T4 e T3 sopprimono il TSH ipofisario per feedback negativo.
Risposta
C · T4 alta e TSH basso, perché gli anticorpi stimolano il recettore del TSH
5.Microbiologia
Risposta: B · L'infezione da Clostridioides difficile
Perché è questa la risposta
Gli antibiotici uccidono i normali batteri intestinali, lasciando proliferare C. difficile, produttore di tossine. Le sue spore non vengono uccise dal gel alcolico, quindi serve lavarsi le mani con acqua e sapone.
Risposta
B · L'infezione da Clostridioides difficile
6.Microbiologia
Risposta: B · Un «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti
Perché è questa la risposta
Qualcosa del ceppo S morto trasformava i batteri R vivi in batteri S capsulati e virulenti. Avery, MacLeod e McCarty dimostrarono poi che questo principio trasformante era il DNA.
Risposta
B · Un «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti
7.Farmacologia
Risposta: C · Inibisce l'acetilcolinesterasi, così più acetilcolina raggiunge i recettori
Perché è questa la risposta
La neostigmina inibisce l'acetilcolinesterasi alla giunzione neuromuscolare, così l'acetilcolina dura più a lungo e può attivare più efficacemente i recettori nicotinici rimasti.
Risposta
C · Inibisce l'acetilcolinesterasi, così più acetilcolina raggiunge i recettori
8.Farmacologia
Risposta: D · It inhibits CYP2C19, so less clopidogrel is converted to its active form
Perché è questa la risposta
Clopidogrel must be activated by liver enzymes, mainly CYP2C19. Omeprazole inhibits this enzyme and can reduce its antiplatelet effect, so another acid suppressant may be chosen.
Risposta
D · It inhibits CYP2C19, so less clopidogrel is converted to its active form
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: parzialmente compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,27: acidemia (sotto 7,35)
PaCO₂ 29 mmHg: basso (35–45)
HCO₃⁻ 13 mmol/L: basso (22–26)
Compensazione
parzialmente compensata
Risposta
parzialmente compensata
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: acidosi respiratoria associata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
Risposta: blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 4 complessi QRS in 6 s, × 10 = 40 al minuto.
2. Ritmo: regolarmente irregolare, i complessi QRS compaiono in gruppi separati da una pausa (battiti a gruppi).
3. Onde P: positive e regolari (P–P 1,00 s, 60 al minuto); una P ogni 3 non è seguita da un QRS.
4. Intervallo PR: si allunga di 0,18 → 0,32 s, poi un’onda P non viene condotta.
5. QRS: 0,06 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Interpretazione
blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
Risposta
blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: RR = 0,69
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 65/850 = 0,07647
CER = 105/950 = 0,1105
Rischio relativo
RR = 0,07647/0,1105 = 0,6919 ≈ 0,69
Risposta
RR = 0,69
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: PPV = 54,5 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Veri e falsi positivi (per persona)
Se·p = 0,97·0,1 = 0,097
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,09·0,9 = 0,081
Valore predittivo positivo
PPV = 0,097/(0,097 + 0,081) = 0,5449 ≈ 54,5%
Risposta
PPV = 54,5%
Quanto più bassa è la prevalenza, tanto più basso è il VPP dello stesso test.