Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quali due regioni della colonna vertebrale adulta presentano normalmente una lordosi (curva con concavità posteriore)?
AToracica e lombare
BCervicale e lombare
CCervicale e toracica
DToracica e sacrale
2.Anatomia umanaDifficile
Un tumore dell'apice polmonare causa abbassamento della palpebra, pupilla piccola e assenza di sudorazione sullo stesso lato del viso. Quale via è interrotta?
AFibre parasimpatiche del vago
BNervo oculomotore
CCatena simpatica cervicale
DNervo faciale
3.Fisiologia umanaMedia
Il meccanismo di Frank-Starling descrive che:
AGli atri si contraggono dopo i ventricoli
BLa contrattilità diminuisce quando la temperatura sale
CLa frequenza cardiaca aumenta quando la pressione arteriosa scende all'improvviso
DLa gittata sistolica aumenta quando aumenta il riempimento ventricolare
4.Fisiologia umanaDifficile
Durante l'esercizio il flusso ematico al muscolo scheletrico attivo aumenta molto. Qual è la causa principale?
AMetaboliti locali come CO₂, H⁺, K⁺ e adenosina dilatano le arteriole
BIl cuore pompa sangue solo ai muscoli
CIl sistema parasimpatico dilata tutte le arterie
DLa stimolazione simpatica costringe le arteriole muscolari tramite i recettori alfa
5.MicrobiologiaMedia
La polmonite da Pneumocystis jirovecii in una persona con HIV in fase avanzata è un esempio di:
AInfezione opportunistica
BInfezione trasmessa da vettori
CInfezione di origine alimentare
DInfezione zoonotica
6.MicrobiologiaDifficile
Quale tossina batterica causa gli spasmi muscolari del tetano?
ALa tossina botulinica, che blocca il rilascio di acetilcolina alla giunzione neuromuscolare
BL'endotossina della membrana esterna
CLa tossina colerica, che attiva l'adenilato ciclasi
DLa tetanospasmina, che blocca il rilascio di neurotrasmettitori inibitori
7.FarmacologiaMedia
Gli antipsicotici tipici come l'aloperidolo agiscono principalmente bloccando:
AL'acetilcolinesterasi
BLa ricaptazione della serotonina
CI recettori GABA-A
DI recettori dopaminergici D2
8.FarmacologiaDifficile
Quale classe di farmaci può causare un'iperkaliemia grave se associata a un ACE-inibitore?
ADiuretici tiazidici
BDiuretici dell'ansa come la furosemide endovenosa ad alte dosi
CDiuretici risparmiatori di potassio come lo spironolattone
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 10 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.
Valori di esercizio: Na⁺ 137, Cl⁻ 96, HCO₃⁻ 21 mmol/L e albumina 34 g/L. Trova il gap anionico corretto per l’albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1fibrillazione atriale
2tachicardia sinusale
3flutter atriale con conduzione 4:1
4ritmo sinusale normale
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un blocco AV di secondo grado tipo I (Wenckebach). Quante onde P per gruppo ci sono, contando anche quella non condotta (la n di un blocco n:(n − 1))?
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
onde P per gruppo =
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test ha una sensibilità del 62% e una specificità del 88%. Trova il rapporto di verosimiglianza negativo LR−. Arrotonda a due cifre decimali.
Se = 62%Sp = 88%
LR− =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha una probabilità pre-test del 25% per una malattia. Un test con sensibilità del 87% e specificità del 93% risulta positiva. Trova la probabilità post-test p′ della malattia in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
pre-test 25%Se = 87%Sp = 93%positiva
p′ = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Cervicale e lombare
Perché è questa la risposta
Le regioni cervicale e lombare sono lordotiche (curve secondarie). Le regioni toracica e sacrale sono cifotiche (curve primarie).
Risposta
B · Cervicale e lombare
2.Anatomia umana
Risposta: C · Catena simpatica cervicale
Perché è questa la risposta
È la sindrome di Horner: ptosi, miosi e anidrosi per interruzione delle fibre simpatiche, qui da parte di un tumore apicale (di Pancoast) che comprime la catena simpatica.
Risposta
C · Catena simpatica cervicale
3.Fisiologia umana
Risposta: D · La gittata sistolica aumenta quando aumenta il riempimento ventricolare
Perché è questa la risposta
Un volume telediastolico maggiore stira il miocardio, aumentando la forza di contrazione e la gittata sistolica, così l'uscita si adegua al ritorno venoso.
Risposta
D · La gittata sistolica aumenta quando aumenta il riempimento ventricolare
4.Fisiologia umana
Risposta: A · Metaboliti locali come CO₂, H⁺, K⁺ e adenosina dilatano le arteriole
Perché è questa la risposta
Iperemia attiva: i metaboliti prodotti dal muscolo in attività rilassano localmente la muscolatura liscia arteriolare, prevalendo sulla vasocostrizione simpatica in quel tessuto.
Risposta
A · Metaboliti locali come CO₂, H⁺, K⁺ e adenosina dilatano le arteriole
5.Microbiologia
Risposta: A · Infezione opportunistica
Perché è questa la risposta
Le infezioni opportunistiche approfittano di un sistema immunitario indebolito. Nell'HIV diventano frequenti quando la conta dei CD4 scende a livelli bassi.
Risposta
A · Infezione opportunistica
6.Microbiologia
Risposta: D · La tetanospasmina, che blocca il rilascio di neurotrasmettitori inibitori
Perché è questa la risposta
La tetanospasmina di Clostridium tetani blocca il rilascio di GABA e glicina dagli interneuroni inibitori, causando paralisi spastica. La tossina botulinica, invece, causa paralisi flaccida.
Risposta
D · La tetanospasmina, che blocca il rilascio di neurotrasmettitori inibitori
7.Farmacologia
Risposta: D · I recettori dopaminergici D2
Perché è questa la risposta
L'aloperidolo blocca i recettori D2 della via mesolimbica, riducendo i sintomi positivi. Il blocco D2 in altre vie causa effetti extrapiramidali e aumento della prolattina.
Risposta
D · I recettori dopaminergici D2
8.Farmacologia
Risposta: C · Diuretici risparmiatori di potassio come lo spironolattone
Perché è questa la risposta
Gli ACE-inibitori abbassano l'aldosterone e lo spironolattone ne blocca il recettore; insieme riducono l'escrezione di potassio e possono alzarlo pericolosamente.
Risposta
C · Diuretici risparmiatori di potassio come lo spironolattone
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 23 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·10 + 8 = 23 mmHg
gittata: 21–25 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 23 mmHg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: AGc = 21,5 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 137 − (96 + 21) = 20
Correzione per l’albumina
20 + 0,25·(40 − 34) = 21,5 mmol/L
Risposta
AGc = 21,5 mmol/L
Sopra circa 12 dopo la correzione: un gap anionico elevato.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: flutter atriale con conduzione 4:1
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
3. Onde P: assenti; onde di flutter regolari a dente di sega ogni 0,20 s (300 al minuto), 4 per ogni QRS.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: 0,08 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Interpretazione
flutter atriale con conduzione 4:1
Risposta
flutter atriale con conduzione 4:1
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: onde P per gruppo = 4
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Segna le onde P
P–P = 1,00 s, regolare; una onda P ogni 4 non viene condotta
PR in ogni gruppo
PR₁ = 0,16 s, PR₂ = 0,30 s, PR₃ = 0,38 s
Risposta
onde P per gruppo = 4
Un blocco di Wenckebach 4:3.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: LR− = 0,43
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Rapporto di verosimiglianza negativo
LR− = (1 − 0,62)/0,88 = 0,4318 ≈ 0,43
Risposta
LR− = 0,43
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: p′ = 80,6 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.