Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale vena superficiale nella parte anteriore del gomito si usa più spesso per il prelievo venoso?
AVena grande safena
BVena mediana cubitale
CVena ascellare
DVena brachiale
2.Anatomia umanaDifficile
Perché una frattura scomposta del collo del femore comporta un alto rischio di necrosi avascolare della testa femorale?
AOstruisce la vena femorale e causa congestione
BDanneggia il nervo sciatico che controlla il flusso sanguigno
CLacera i rami retinacolari dell'arteria circonflessa femorale mediale
DRecide il tronco principale dell'arteria femorale
3.Fisiologia umanaMedia
Perché la curva di dissociazione dell'ossiemoglobina ha forma sigmoide?
AI globuli rossi cambiano dimensione quando captano ossigeno
BIl legame di un ossigeno facilita il legame del successivo
CL'ossigeno si scioglie meglio nel plasma ad alta pressione parziale
DL'emoglobina può legare una sola molecola di ossigeno
4.Fisiologia umanaDifficile
Quale trasportatore del tratto spesso ascendente dell'ansa di Henle è fondamentale per creare il gradiente di concentrazione midollare?
AIl cotrasportatore sodio-glucosio (SGLT2)
BI canali dell'acqua acquaporina-2
CIl canale epiteliale del sodio (ENaC)
DIl cotrasportatore Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
5.MicrobiologiaMedia
Quale batterio causa la pertosse?
ABordetella pertussis
BHaemophilus influenzae
CMycoplasma pneumoniae
DCorynebacterium diphtheriae
6.MicrobiologiaDifficile
Gli esami del sangue di un operatore sanitario sono positivi per anti-HBs (anticorpo anti-antigene di superficie dell'epatite B) e negativi per HBsAg e anti-HBc. Che cosa significa più probabilmente?
APregressa infezione naturale guarita
BInfezione acuta in atto da epatite B
CInfezione cronica da epatite B
DImmunità da vaccinazione contro l'epatite B
7.FarmacologiaMedia
During a rapid infusion of vancomycin, a patient develops flushing and a red rash on the face, neck and upper body. What is the most likely cause and action?
AA sign that the infection is spreading; give a second dose
BA normal effect; increase the infusion rate to finish sooner
CAcute kidney failure; stop all IV fluids and antibiotics at once
DAn infusion reaction; stop or slow the infusion and inform the prescriber
8.FarmacologiaDifficile
A patient with severe liver cirrhosis needs a benzodiazepine for alcohol withdrawal. Why is lorazepam often chosen instead of diazepam?
ALorazepam is cleared by simple conjugation and has no active metabolites
BLorazepam does not cause sedation in liver disease
CLorazepam is a stronger anticonvulsant than all other benzodiazepines
DLorazepam is excreted unchanged in the urine without any metabolism
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,50, PaCO₂ 41 mmHg (5,5 kPa) e HCO₃⁻ 31 mmol/L. Il disturbo primario è alcalosi metabolica. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi respiratoria: pH 7,16, PaCO₂ 81 mmHg (10,8 kPa), HCO₃⁻ 28 mmol/L. Usa le regole ‘HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L ogni 10 mmHg (acuta) o di 3,5 mmol/L ogni 10 mmHg (cronica)’ per classificarla. Clicca la tua risposta.
pH 7,16PaCO₂ 81 mmHg (10,8 kPa)HCO₃⁻ 28 mmol/L
1acuto
2cronico
3acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura Intervallo QT in questo tracciato in derivazione II, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QT = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un blocco AV con ritmo ventricolare irregolare. Usa il metodo dei 6 secondi per ricavare frequenza ventricolare in battiti al minuto.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
frequenza ventricolare = bpm
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 290 pazienti con una malattia (casi) e 210 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 163b = 82c = 127d = 128
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 78% e una specificità del 83%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 1%. Trova il valore predittivo positivo PPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 78%Sp = 83%p = 1%
PPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Vena mediana cubitale
Perché è questa la risposta
La vena mediana cubitale attraversa la fossa cubitale tra la vena cefalica e la basilica. È superficiale, grande e abbastanza fissa, quindi è facile da pungere.
Risposta
B · Vena mediana cubitale
2.Anatomia umana
Risposta: C · Lacera i rami retinacolari dell'arteria circonflessa femorale mediale
Perché è questa la risposta
La testa del femore è irrorata soprattutto dai rami retinacolari dell'arteria circonflessa femorale mediale che decorrono lungo il collo. Una frattura scomposta del collo li lacera e la testa può andare in necrosi.
Risposta
C · Lacera i rami retinacolari dell'arteria circonflessa femorale mediale
3.Fisiologia umana
Risposta: B · Il legame di un ossigeno facilita il legame del successivo
Perché è questa la risposta
L'emoglobina mostra un legame cooperativo: ogni O₂ legato aumenta l'affinità dei siti rimanenti, dando una curva sigmoide.
Risposta
B · Il legame di un ossigeno facilita il legame del successivo
4.Fisiologia umana
Risposta: D · Il cotrasportatore Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
Perché è questa la risposta
NKCC2 sposta Na⁺, K⁺ e Cl⁻ dal tubulo all'interstizio senza acqua, creando il gradiente midollare. I diuretici dell'ansa come la furosemide lo bloccano.
Risposta
D · Il cotrasportatore Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
5.Microbiologia
Risposta: A · Bordetella pertussis
Perché è questa la risposta
Bordetella pertussis provoca lunghi accessi di tosse con un caratteristico «urlo» inspiratorio. È più pericolosa per i neonati, ed è per questo che in molti paesi si offre la vaccinazione in gravidanza.
Risposta
A · Bordetella pertussis
6.Microbiologia
Risposta: D · Immunità da vaccinazione contro l'epatite B
Perché è questa la risposta
Il vaccino contiene HBsAg, perciò un vaccinato produce anti-HBs ma non anti-HBc. Una pregressa infezione naturale dà sia anti-HBs sia anti-HBc, e un'infezione in atto mostra HBsAg.
Risposta
D · Immunità da vaccinazione contro l'epatite B
7.Farmacologia
Risposta: D · An infusion reaction; stop or slow the infusion and inform the prescriber
Perché è questa la risposta
Rapid vancomycin infusion releases histamine, causing flushing and itching of the upper body (formerly called "red man syndrome"). It is managed by stopping or slowing the infusion, and sometimes with an antihistamine.
Risposta
D · An infusion reaction; stop or slow the infusion and inform the prescriber
8.Farmacologia
Risposta: A · Lorazepam is cleared by simple conjugation and has no active metabolites
Perché è questa la risposta
Diazepam is metabolised by CYP enzymes into long-acting active metabolites, which accumulate in liver failure. Lorazepam, oxazepam and temazepam are glucuronidated, a process better preserved in liver disease.
Risposta
A · Lorazepam is cleared by simple conjugation and has no active metabolites
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: non compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,50: alcalemia (sopra 7,45)
PaCO₂ 41 mmHg: normale (35–45)
HCO₃⁻ 31 mmol/L: alto (22–26)
Compensazione
non compensata
Risposta
non compensata
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: acuto
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di HCO₃⁻
acuto: 24 + 1·4,1 = 28,1 mmol/L
cronico: 24 + 3,5·4,1 = 38,35 mmol/L
Confronta
misurato: 28 mmol/L → acuto
Risposta
acuto
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QT = 0,32 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
8 quadrati piccoli dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T
Converti
QT = 8 × 0,04 s = 0,32 s
Risposta
QT = 0,32 s
Una regola approssimativa: a frequenze normali il QT dovrebbe essere inferiore alla metà dell’intervallo R–R (qui R–R = 0,68 s).
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: frequenza ventricolare = 50 bpm
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Frequenza atriale
P–P = 23 quadrati piccoli = 0,92 s → 1500 ÷ 23 = 65,22 ≈ 65 al minuto
Frequenza ventricolare
5 complessi QRS in 6 s × 10 = 50 al minuto
Risposta
frequenza ventricolare = 50 bpm
Risposta
frequenza ventricolare = 50 bpm
Secondo grado tipo I (Wenckebach): 3 onde P ogni 2 complessi QRS.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: OR = 2
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Odds di esposizione
casi: 163/127 = 1,283
controlli: 82/128 = 0,6406
Odds ratio
OR = (163·128)/(82·127) = 2,003 ≈ 2
Risposta
OR = 2
OR superiore a 1: l’esposizione è più comune tra i casi.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: PPV = 4,4 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Veri e falsi positivi (per persona)
Se·p = 0,78·0,01 = 0,0078
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,17·0,99 = 0,1683
Valore predittivo positivo
PPV = 0,0078/(0,0078 + 0,1683) = 0,04429 ≈ 4,4%
Risposta
PPV = 4,4%
Quanto più bassa è la prevalenza, tanto più basso è il VPP dello stesso test.