Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 18 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.
Valori di esercizio: Na⁺ 136, Cl⁻ 97, HCO₃⁻ 19 mmol/L e albumina 24 g/L. Trova il gap anionico corretto per l’albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco atrioventricolare di primo grado
2ritmo sinusale normale
3ritmo sinusale con extrasistoli ventricolari (PVC)
4bigeminismo ventricolare
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Interpreta questo tracciato in derivazione II seguendo i cinque passaggi in ordine: frequenza, ritmo, onde P, intervallo PR, durata del QRS. A quale passaggio trovi il primo reperto anomalo? Clicca su di esso.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tasso
2ritmo
3onde P
4Intervallo PR
5Durata del QRS
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test ha una sensibilità del 84% e una specificità del 76%. Trova il rapporto di verosimiglianza negativo LR−. Arrotonda a due cifre decimali.
Se = 84%Sp = 76%
LR− =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 89% e una specificità del 82%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 30%. Trova il valore predittivo negativo NPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 89%Sp = 82%p = 30%
NPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: C · Vena mesenterica superiore e vena splenica
Perché è questa la risposta
La vena porta si forma dietro il collo del pancreas dalle vene mesenterica superiore e splenica. Porta al fegato sangue ricco di nutrienti.
Risposta
C · Vena mesenterica superiore e vena splenica
2.Anatomia umana
Risposta: D · Lacera i rami retinacolari dell'arteria circonflessa femorale mediale
Perché è questa la risposta
La testa del femore è irrorata soprattutto dai rami retinacolari dell'arteria circonflessa femorale mediale che decorrono lungo il collo. Una frattura scomposta del collo li lacera e la testa può andare in necrosi.
Risposta
D · Lacera i rami retinacolari dell'arteria circonflessa femorale mediale
3.Fisiologia umana
Risposta: D · La gittata sistolica aumenta quando aumenta il riempimento ventricolare
Perché è questa la risposta
Un volume telediastolico maggiore stira il miocardio, aumentando la forza di contrazione e la gittata sistolica, così l'uscita si adegua al ritorno venoso.
Risposta
D · La gittata sistolica aumenta quando aumenta il riempimento ventricolare
4.Fisiologia umana
Risposta: B · TSH alto e T4 libero basso
Perché è questa la risposta
Quando la tiroide non funziona, il T4 basso toglie il feedback negativo e l'ipofisi aumenta il TSH. TSH basso con T4 basso indicherebbe un ipotiroidismo secondario (ipofisario).
Risposta
B · TSH alto e T4 libero basso
5.Microbiologia
Risposta: A · Neisseria gonorrhoeae
Perché è questa la risposta
Neisseria gonorrhoeae appare come coppie di cocchi Gram-negativi, spesso all'interno dei neutrofili. Treponema è una spirocheta, Chlamydia un batterio intracellulare e Trichomonas un protozoo.
Risposta
A · Neisseria gonorrhoeae
6.Microbiologia
Risposta: D · Dimostrò che il colera si diffonde con l'acqua contaminata, fondando l'epidemiologia moderna
Perché è questa la risposta
Snow mappò i casi attorno alla pompa e li collegò alla sua acqua. La rimozione della maniglia della pompa è un esempio classico di uso dell'epidemiologia per individuare e bloccare una fonte, prima che il batterio fosse identificato.
Risposta
D · Dimostrò che il colera si diffonde con l'acqua contaminata, fondando l'epidemiologia moderna
7.Farmacologia
Risposta: C · Glucagon by injection or nasal spray
Perché è questa la risposta
Glucagon breaks down liver glycogen and raises blood glucose. Nothing is given by mouth to an unconscious patient because of the risk of choking and aspiration.
Risposta
C · Glucagon by injection or nasal spray
8.Farmacologia
Risposta: A · Heart malformations, such as Ebstein's anomaly
Perché è questa la risposta
First-trimester lithium is associated with a small increased risk of cardiac malformations, classically Ebstein's anomaly. Women of childbearing age need counselling and specialist planning before pregnancy.
Risposta
A · Heart malformations, such as Ebstein's anomaly
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 35 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·18 + 8 = 35 mmHg
gittata: 33–37 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 35 mmHg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: AGc = 24 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 136 − (97 + 19) = 20
Correzione per l’albumina
20 + 0,25·(40 − 24) = 24 mmol/L
Risposta
AGc = 24 mmol/L
Sopra circa 12 dopo la correzione: un gap anionico elevato.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: ritmo sinusale con extrasistoli ventricolari (PVC)
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 7 complessi QRS in 6 s, × 10 = 70 al minuto.
2. Ritmo: regolare (0,84 s) tranne che per i battiti precoci e la pausa dopo ciascuno di essi.
3. Onde P: positive prima di ogni QRS stretto; assenti prima dei battiti larghi precoci.
4. Intervallo PR: 0,14 s, costante, entro 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s nei battiti sinusali; i battiti precoci sono larghi (0,16 s) e bizzarri, con l’onda T rivolta in senso opposto.
Interpretazione
ritmo sinusale con extrasistoli ventricolari (PVC)
Risposta
ritmo sinusale con extrasistoli ventricolari (PVC)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: tasso
Cinque passaggi per ogni tracciato: 1. frequenza (metodo 300 o 1500, oppure metodo dei 6 secondi se irregolare); 2. ritmo: gli intervalli R–R sono uguali; 3. onde P: presenti, positive in derivazione II, una prima di ogni QRS e tutte uguali; 4. intervallo PR: 0,12–0,20 s e costante; 5. durata del QRS: inferiore a 0,12 s. Solo dopo i cinque passaggi dai un nome al ritmo. Il ritmo sinusale normale supera tutti e cinque: 60–100/min, regolare, P positiva prima di ogni QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS inferiore a 0,12 s.
3. Onde P: positive, una prima di ogni QRS, tutte uguali.
4. Intervallo PR: 0,12 s, costante, entro 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Primo passaggio anomalo
tasso → tachicardia sinusale
Risposta
tasso
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: LR− = 0,21
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Rapporto di verosimiglianza negativo
LR− = (1 − 0,84)/0,76 = 0,2105 ≈ 0,21
Risposta
LR− = 0,21
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NPV = 94,6 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.