Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quali vasi portano il sangue ossigenato dai polmoni al cuore?
AArterie polmonari
BVene polmonari
CArterie bronchiali
DVene cave
2.Anatomia umanaDifficile
Dopo una frattura del collo chirurgico dell'omero, un paziente non riesce ad abdurre il braccio oltre circa 15° e ha intorpidimento sulla parte laterale della spalla. Quale nervo è più probabilmente leso?
ANervo soprascapolare
BNervo toracico lungo
CNervo radiale
DNervo ascellare
3.Fisiologia umanaMedia
Qual è l'intervallo normale del pH del sangue arterioso?
ADa 7,50 a 7,65
BDa 7,00 a 7,20
CDa 6,80 a 7,00
DDa 7,35 a 7,45
4.Fisiologia umanaDifficile
In un paziente con ipotiroidismo primario ti aspetteresti:
ATSH alto e T4 libero alto
BTSH basso e T4 libero basso
CTSH alto e T4 libero basso
DTSH basso e T4 libero alto
5.MicrobiologiaMedia
Molti farmaci antifungini hanno come bersaglio l'ergosterolo. Perché funziona?
AL'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
BL'ergosterolo si trova solo nei virus
CL'ergosterolo è il componente strutturale principale delle pareti cellulari batteriche
DLe cellule umane usano l'ergosterolo per produrre energia
6.MicrobiologiaDifficile
La sifilide primaria si presenta tipicamente con:
ADanni al cuore e al cervello
BUn'eruzione diffusa su palmi delle mani e piante dei piedi
CUn grappolo doloroso di piccole vescicole sui genitali o sulla bocca
DUn'ulcera indolore (sifiloma) nella sede di infezione
7.FarmacologiaMedia
A patient receives lactulose for hepatic encephalopathy. Which finding shows that it is working?
AHigher blood ammonia with improved appetite
BTen watery stools a day and a low serum potassium
CNo bowel movement for three days, with less confusion than before
DBetter alertness and orientation, with two to three soft stools a day
8.FarmacologiaDifficile
A patient with heart failure starts taking naproxen regularly for back pain. Why is this a concern?
ANSAIDs increase heart contractility too much
BNSAIDs lower potassium, which makes digoxin and diuretics fail
CNSAIDs block the absorption of furosemide completely
DNSAIDs cause salt and water retention and can worsen heart failure
Un’emogasanalisi di esercizio mostra pH 7,33, PaCO₂ 35 mmHg (4,7 kPa) e HCO₃⁻ 18 mmol/L, con Na⁺ 139 e Cl⁻ 90 mmol/L. Usa il gap anionico e il rapporto delta per cliccare l’interpretazione migliore.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Questo tracciato in derivazione II mostra un ritmo sinusale con una pausa. Misura pausa, l’intervallo R–R che la attraversa, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
pausa = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Identifica il ritmo in questo tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1ritmo idioventricolare
2tachicardia sopraventricolare (SVT)
3torsione di punta (torsades de pointes)
4flutter atriale con conduzione 2:1
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 870 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 270 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto un effetto collaterale. Trova il numero necessario per nuocere NNH: quanti pazienti vanno trattati perché un paziente in più presenti l’effetto collaterale? Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
trattamento: 326/870controllo: 41/270
NNH =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha una probabilità pre-test del 50% per una malattia. Un test con sensibilità del 83% e specificità del 65% risulta positiva. Trova la probabilità post-test p′ della malattia in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
pre-test 50%Se = 83%Sp = 65%positiva
p′ = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Vene polmonari
Perché è questa la risposta
Quattro vene polmonari portano il sangue ossigenato nell'atrio sinistro. Sono la principale eccezione alla regola che le vene trasportano sangue deossigenato.
Risposta
B · Vene polmonari
2.Anatomia umana
Risposta: D · Nervo ascellare
Perché è questa la risposta
Il nervo ascellare avvolge il collo chirurgico dell'omero. Innerva deltoide e piccolo rotondo e la cute della spalla laterale (area del «distintivo di reggimento»).
Risposta
D · Nervo ascellare
3.Fisiologia umana
Risposta: D · Da 7,35 a 7,45
Perché è questa la risposta
Il pH arterioso normale è 7,35–7,45. Sotto 7,35 si ha acidemia, sopra 7,45 alcalemia.
Risposta
D · Da 7,35 a 7,45
4.Fisiologia umana
Risposta: C · TSH alto e T4 libero basso
Perché è questa la risposta
Quando la tiroide non funziona, il T4 basso toglie il feedback negativo e l'ipofisi aumenta il TSH. TSH basso con T4 basso indicherebbe un ipotiroidismo secondario (ipofisario).
Risposta
C · TSH alto e T4 libero basso
5.Microbiologia
Risposta: A · L'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
Perché è questa la risposta
Le membrane fungine contengono ergosterolo, quelle umane colesterolo. Gli azoli bloccano la sintesi dell'ergosterolo e l'amfotericina lo lega, per cui colpiscono selettivamente i funghi.
Risposta
A · L'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
6.Microbiologia
Risposta: D · Un'ulcera indolore (sifiloma) nella sede di infezione
Perché è questa la risposta
Treponema pallidum causa un sifiloma indolore nello stadio primario. Lo stadio secondario porta eruzione cutanea e sintomi sistemici, e la sifilide terziaria può danneggiare il cuore e il sistema nervoso. Vescicole dolorose fanno pensare all'herpes.
Risposta
D · Un'ulcera indolore (sifiloma) nella sede di infezione
7.Farmacologia
Risposta: D · Better alertness and orientation, with two to three soft stools a day
Perché è questa la risposta
Lactulose is adjusted to give about two to three soft stools a day and to lower ammonia, improving mental status. Excessive diarrhoea can cause dehydration and electrolyte loss.
Risposta
D · Better alertness and orientation, with two to three soft stools a day
8.Farmacologia
Risposta: D · NSAIDs cause salt and water retention and can worsen heart failure
Perché è questa la risposta
NSAIDs inhibit renal prostaglandins, causing sodium and water retention and reducing the effect of diuretics. They can trigger decompensation of heart failure and are usually avoided.
Risposta
D · NSAIDs cause salt and water retention and can worsen heart failure
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 319 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·143 + 26,4 + 6,3 = 318,7 ≈ 319 mOsm/kg
Risposta
Osm = 319 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: alcalosi metabolica associata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 139 − (90 + 18) = 31
Rapporto delta
(31 − 12)/(24 − 18) = 3,167
alcalosi metabolica associata
Risposta
alcalosi metabolica associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: pausa = 2,28 s
Tachicardia a complessi stretti e pause: la tachicardia sopraventricolare (SVT) è una tachicardia regolare a circa 150–250/min con complessi QRS stretti; le onde P di solito non sono visibili perché nascoste nel complesso QRS o nell’onda T. La tachicardia sinusale in un adulto a riposo di solito è sotto circa 150/min e ha un’onda P visibile prima di ogni QRS; il flutter atriale con conduzione 2:1 spesso corre a circa 150/min e mostra onde a dente di sega. Nell’arresto sinusale il nodo del seno smette per un momento di scaricare: una pausa senza onda P e senza QRS, la cui durata non è un numero intero di cicli P–P (una pausa di esattamente due o tre cicli indica invece un blocco di uscita sinusale).
Misura
57 quadrati piccoli da R a R attraverso la pausa
Converti
pausa = 57 × 0,04 s = 2,28 s
Confronta con P–P
2,28 ÷ 0,92 ≈ 2,5 cicli P–P, non un numero intero
Risposta
pausa = 2,28 s
Nella pausa non compare alcuna onda P, e la pausa non è un numero intero di cicli P–P: arresto sinusale. Una pausa di esattamente due o tre cicli indicherebbe un blocco di uscita sinusale.
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: torsione di punta (torsades de pointes)
Altri ritmi ventricolari: la torsione di punta (torsades de pointes) è una tachicardia ventricolare polimorfa, di solito a 150–250/min, in cui i complessi larghi cambiano altezza e si avvitano attorno alla linea di base, rivolti verso l’alto per alcuni battiti e poi verso il basso. I testi la collegano a un intervallo QT prolungato, e il solfato di magnesio è il farmaco che le linee guida di rianimazione indicano per essa. Un ritmo idioventricolare è un ritmo di scappamento ventricolare: regolare, QRS largo (0,12 s o più), senza onde P, a 20–40/min (un ritmo idioventricolare accelerato corre a 40–100/min). La TV monomorfa ha complessi larghi identici a più di 100/min. La FV è caotica, senza alcun complesso che si ripeta.
Cinque passaggi
1. Frequenza: molto elevata, i complessi distano circa 6 quadrati piccoli (circa 250 al minuto).
2. Ritmo: veloce e approssimativamente regolare, ma l’altezza e la direzione dei complessi cambiano con un andamento a fuso che si ripete.
3. Onde P: nessuna identificabile.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: largo e polimorfo; i complessi si avvitano attorno alla linea di base, rivolti verso l’alto per alcuni battiti e poi verso il basso.
Interpretazione
torsione di punta (torsades de pointes)
Risposta
torsione di punta (torsades de pointes)
La torsione di punta è una TV polimorfa collegata a un intervallo QT prolungato. Questa è solo esercitazione di riconoscimento.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNH = 5
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 326/870 = 0,3747
CER = 41/270 = 0,1519
Numero necessario per nuocere
ARI = 0,3747 − 0,1519 = 0,2229
NNH = 1/0,2229 = 4,487 → 5
Risposta
NNH = 5
Circa un paziente trattato su 5 presenta l’effetto collaterale a causa del trattamento.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: p′ = 70,3 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.