Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale di questi organi è retroperitoneale?
AMilza
BRene
CStomaco
DColon trasverso
2.Anatomia umanaDifficile
Quale muscolo è il principale flessore dell'anca?
AGrande adduttore
BGrande gluteo
CIleopsoas
DBicipite femorale
3.Fisiologia umanaMedia
La gittata cardiaca è uguale alla frequenza cardiaca moltiplicata per:
ALa frazione di eiezione
BLe resistenze periferiche
CLa gittata sistolica
DLa pressione arteriosa
4.Fisiologia umanaDifficile
Nel classico esperimento di Otto Loewi, il liquido di un cuore di rana stimolato dal vago rallentava un secondo cuore. Che cosa dimostrava?
AI nervi trasmettono i segnali ai loro bersagli liberando una sostanza chimica
BIl cuore batte senza alcuna innervazione
CIl nervo vago accelera il cuore
DGli impulsi nervosi si propagano direttamente nel liquido come elettricità
5.MicrobiologiaMedia
Come induce l'immunità un vaccino a mRNA?
AL'mRNA uccide direttamente il virus nel sangue
BLe cellule dell'organismo usano l'mRNA per produrre una proteina virale che il sistema immunitario impara a riconoscere
CL'mRNA contiene virus vivo indebolito
DL'mRNA viene inserito in modo permanente nel DNA umano
6.MicrobiologiaDifficile
Un paziente in terapia immunosoppressiva ad alte dosi dopo un trapianto deve essere vaccinato. Quale tipo di vaccino si evita in genere?
AI vaccini ad anatossina
BI vaccini a subunità
CI vaccini vivi attenuati
DI vaccini inattivati a virus intero
7.FarmacologiaMedia
A patient refuses a prescribed oral medicine. What should the nurse do?
AHide the tablet in the patient's food
BExplore the reason, respect the decision, document and inform the prescriber
CLeave the tablet on the bedside table for later
DRecord the medicine as given, so that the chart stays complete for the next shift
8.FarmacologiaDifficile
Un farmaco ha un'emivita di 6 ore. Il suo livello plasmatico è 80 mg/L. Assumendo un'eliminazione di primo ordine e nessuna ulteriore dose, qual è il livello dopo 18 ore?
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 8 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi respiratoria: pH 7,30, PaCO₂ 80 mmHg (10,7 kPa), HCO₃⁻ 38 mmol/L. Usa le regole ‘HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L ogni 10 mmHg (acuta) o di 3,5 mmol/L ogni 10 mmHg (cronica)’ per classificarla. Clicca la tua risposta.
pH 7,30PaCO₂ 80 mmHg (10,7 kPa)HCO₃⁻ 38 mmol/L
1acuto
2cronico
3acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Fridericia QTc = QT/∛RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Interpreta questo tracciato in derivazione II. Quale interpretazione puoi sostenere da questo solo tracciato? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco atrioventricolare di primo grado
2blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
3blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
4blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test ha una sensibilità del 81% e una specificità del 64%. Trova il rapporto di verosimiglianza positivo LR+. Arrotonda a due cifre decimali.
Se = 81%Sp = 64%
LR+ =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha una probabilità pre-test del 5% per una malattia. Un test con sensibilità del 60% e specificità del 61% risulta positiva. Trova la probabilità post-test p′ della malattia in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
pre-test 5%Se = 60%Sp = 61%positiva
p′ = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Rene
Perché è questa la risposta
I reni si trovano dietro il peritoneo parietale. Stomaco, milza e colon trasverso sono intraperitoneali e hanno un meso o dei legamenti.
Risposta
B · Rene
2.Anatomia umana
Risposta: C · Ileopsoas
Perché è questa la risposta
L'ileopsoas (grande psoas e iliaco) è il flessore dell'anca più potente. Il grande gluteo estende l'anca.
Risposta
C · Ileopsoas
3.Fisiologia umana
Risposta: C · La gittata sistolica
Perché è questa la risposta
GC = FC × GS. A riposo circa 70 battiti/min × 70 mL ≈ 5 L/min.
Risposta
C · La gittata sistolica
4.Fisiologia umana
Risposta: A · I nervi trasmettono i segnali ai loro bersagli liberando una sostanza chimica
Perché è questa la risposta
Il liquido conteneva la «Vagusstoff», identificata in seguito come acetilcolina. Fu la prima chiara prova della neurotrasmissione chimica.
Risposta
A · I nervi trasmettono i segnali ai loro bersagli liberando una sostanza chimica
5.Microbiologia
Risposta: B · Le cellule dell'organismo usano l'mRNA per produrre una proteina virale che il sistema immunitario impara a riconoscere
Perché è questa la risposta
L'mRNA viene tradotto dalle cellule in un antigene, come la proteina spike del coronavirus. Il sistema immunitario risponde a questo antigene. L'mRNA viene degradato e non entra nel nucleo.
Risposta
B · Le cellule dell'organismo usano l'mRNA per produrre una proteina virale che il sistema immunitario impara a riconoscere
6.Microbiologia
Risposta: C · I vaccini vivi attenuati
Perché è questa la risposta
I vaccini vivi contengono organismi indeboliti che possono causare malattia quando il sistema immunitario è gravemente depresso. I vaccini inattivati, ad anatossina e a subunità sono sicuri, anche se la risposta può essere più debole.
Risposta
C · I vaccini vivi attenuati
7.Farmacologia
Risposta: B · Explore the reason, respect the decision, document and inform the prescriber
Perché è questa la risposta
Competent patients may refuse treatment. The nurse explores concerns, explains the purpose and risks, documents the refusal and informs the prescriber; covert administration needs formal legal and clinical procedures.
Risposta
B · Explore the reason, respect the decision, document and inform the prescriber
8.Farmacologia
Risposta: A · 10 mg/L
Perché è questa la risposta
18 ore corrispondono a tre emivite. Il livello si dimezza tre volte: 80 → 40 → 20 → 10 mg/L.
Risposta
A · 10 mg/L
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 20 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·8 + 8 = 20 mmHg
gittata: 18–22 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 20 mmHg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: cronico
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di HCO₃⁻
acuto: 24 + 1·4 = 28 mmol/L
cronico: 24 + 3,5·4 = 38 mmol/L
Confronta
misurato: 38 mmol/L → cronico
Risposta
cronico
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,424 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 18 × 0,04 = 0,72 s
Formula di Fridericia
QTc = 0,38/∛0,72 = 0,38/0,8963 = 0,424 s
Risposta
QTc = 0,424 s
Entro i limiti abituali (circa 0,45 s per gli uomini, 0,46 s per le donne). (424 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Blocco AV 2:1: con due onde P per ogni QRS, due onde P condotte non si susseguono mai, quindi non si può vedere se il PR si allungherebbe (tipo I) o resterebbe costante (tipo II) prima di un’onda P non condotta. Da un solo tracciato lo si chiama blocco AV 2:1; un tracciato più lungo o un cambio del rapporto di conduzione decide il tipo. Un QRS stretto rende più probabile il tipo I e un QRS largo il tipo II, ma nessuno dei due lo dimostra.
3. Onde P: positive e regolari (P–P 0,84 s, 71 al minuto), due per ogni QRS.
4. Intervallo PR: costante a 0,16 s nei battiti condotti.
5. QRS: 0,14 s, largo (0,12 s o più).
Perché il tipo resta aperto
Un’onda P su due non è condotta, quindi due battiti condotti non si susseguono mai e un PR che si allunga non potrebbe mai comparire.
blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Risposta
blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Un QRS stretto rende più probabile il tipo I e un QRS largo il tipo II, ma decide solo un tracciato più lungo o un cambio del rapporto di conduzione.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: LR+ = 2,25
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Rapporto di verosimiglianza positivo
LR+ = 0,81/(1 − 0,64) = 2,25
Risposta
LR+ = 2,25
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: p′ = 7,5 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.