Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale osso del cranio contiene il forame magno?
AOsso sfenoide
BOsso occipitale
COsso temporale
DOsso parietale
2.Anatomia umanaDifficile
Dopo un parto difficile con trazione sul collo, il braccio di un neonato pende lungo il fianco, ruotato internamente con l'avambraccio pronato ("mano del cameriere che chiede la mancia"). Quale parte del plesso brachiale è lesa?
ACorda posteriore
BTronco inferiore (C8–T1)
CTronco superiore (C5–C6)
DCorda mediale
3.Fisiologia umanaMedia
Quale ormone fa contrarre la colecisti dopo un pasto grasso?
ALa colecistochinina (CCK)
BL'insulina
CLa gastrina
DLa secretina
4.Fisiologia umanaDifficile
Perché una persona con deficit di lattasi ha diarrea e gonfiore dopo aver bevuto latte?
AIl lattosio danneggia direttamente i villi
BIl lattosio viene assorbito troppo rapidamente e aumenta la glicemia
CIl lattosio non digerito richiama acqua nell'intestino ed è fermentato dai batteri del colon
DLe proteine del latte scatenano una reazione allergica
5.MicrobiologiaMedia
Il trasferimento di geni batterici da un batterio a un altro tramite un virus si chiama:
ATrascrizione
BConiugazione
CTrasduzione
DTrasformazione
6.MicrobiologiaDifficile
Diverse persone vomitano poche ore dopo aver mangiato riso fritto cucinato il giorno prima e lasciato a temperatura ambiente. Quale organismo ne è la causa classica?
ASalmonella Typhi
BClostridium botulinum
CListeria monocytogenes
DBacillus cereus
7.FarmacologiaMedia
L'ipratropio è un broncodilatatore usato nella BPCO. Come agisce?
AStimola i recettori beta-2 adrenergici delle vie aeree
BRiduce l'infiammazione come un corticosteroide
CBlocca i recettori muscarinici della muscolatura liscia bronchiale
DBlocca i recettori dei leucotrieni
8.FarmacologiaDifficile
Una donna che usa la pillola contraccettiva combinata inizia la carbamazepina per l'epilessia. Qual è la preoccupazione principale?
ANessuna, perché i farmaci non interagiscono
BIl fallimento della contraccezione, perché gli ormoni vengono metabolizzati più rapidamente
CLa tossicità da carbamazepina, perché la pillola ne blocca fortemente il metabolismo
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 16 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi respiratoria: pH 7,32, PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa), HCO₃⁻ 32 mmol/L. Usa le regole ‘HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L ogni 10 mmHg (acuta) o di 3,5 mmol/L ogni 10 mmHg (cronica)’ per classificarla. Clicca la tua risposta.
pH 7,32PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa)HCO₃⁻ 32 mmol/L
1acuto
2cronico
3acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Fridericia QTc = QT/∛RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo paziente ha un pacemaker. Interpreta il tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
2ritmo sinusale con QRS largo
3ritmo idioventricolare
4blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 860 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 410 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto l’esito (un evento indesiderato come un ictus). Trova il numero necessario da trattare NNT per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
trattamento: 107/860controllo: 127/410
NNT =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 88% e una specificità del 89%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 5%. Trova il valore predittivo positivo PPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 88%Sp = 89%p = 5%
PPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Osso occipitale
Perché è questa la risposta
Il forame magno è una grande apertura dell'osso occipitale attraverso cui il midollo allungato continua nel midollo spinale.
Risposta
B · Osso occipitale
2.Anatomia umana
Risposta: C · Tronco superiore (C5–C6)
Perché è questa la risposta
La paralisi di Erb segue lo stiramento del tronco superiore (C5–C6) e paralizza deltoide, extrarotatori e bicipite. La lesione del tronco inferiore (paralisi di Klumpke) colpisce invece i piccoli muscoli della mano.
Risposta
C · Tronco superiore (C5–C6)
3.Fisiologia umana
Risposta: A · La colecistochinina (CCK)
Perché è questa la risposta
Grassi e proteine nel duodeno liberano CCK, che fa contrarre la colecisti e stimola la secrezione di enzimi pancreatici.
Risposta
A · La colecistochinina (CCK)
4.Fisiologia umana
Risposta: C · Il lattosio non digerito richiama acqua nell'intestino ed è fermentato dai batteri del colon
Perché è questa la risposta
Il lattosio non assorbito agisce osmoticamente, richiamando acqua nel lume. I batteri del colon lo fermentano, producendo gas e acidi grassi a catena corta.
Risposta
C · Il lattosio non digerito richiama acqua nell'intestino ed è fermentato dai batteri del colon
5.Microbiologia
Risposta: C · Trasduzione
Perché è questa la risposta
Nella trasduzione un batteriofago impacchetta per errore DNA batterico e lo consegna alla cellula successiva che infetta. La trasformazione è l'assunzione di DNA libero e la coniugazione richiede il contatto diretto.
Risposta
C · Trasduzione
6.Microbiologia
Risposta: D · Bacillus cereus
Perché è questa la risposta
Le spore di Bacillus cereus sopravvivono all'ebollizione. Se il riso cotto resta tiepido, i batteri crescono e producono una tossina emetica termostabile, per cui riscaldarlo non lo rende sicuro.
Risposta
D · Bacillus cereus
7.Farmacologia
Risposta: C · Blocca i recettori muscarinici della muscolatura liscia bronchiale
Perché è questa la risposta
L'ipratropio è un antimuscarinico inalatorio. Blocca la broncocostrizione mediata dal vago e la secrezione di muco, il che è particolarmente utile nella BPCO.
Risposta
C · Blocca i recettori muscarinici della muscolatura liscia bronchiale
8.Farmacologia
Risposta: B · Il fallimento della contraccezione, perché gli ormoni vengono metabolizzati più rapidamente
Perché è questa la risposta
La carbamazepina induce il CYP3A4, accelerando la degradazione di estrogeno e progestinico. I livelli del contraccettivo diminuiscono e può verificarsi una gravidanza, perciò si consiglia un altro metodo.
Risposta
B · Il fallimento della contraccezione, perché gli ormoni vengono metabolizzati più rapidamente
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 32 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
gittata: 30–34 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 32 mmHg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: cronico
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di HCO₃⁻
acuto: 24 + 1·2,4 = 26,4 mmol/L
cronico: 24 + 3,5·2,4 = 32,4 mmol/L
Confronta
misurato: 32 mmol/L → cronico
Risposta
cronico
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,416 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 19 × 0,04 = 0,76 s
Formula di Fridericia
QTc = 0,38/∛0,76 = 0,38/0,9126 = 0,416 s
Risposta
QTc = 0,416 s
Entro i limiti abituali (circa 0,45 s per gli uomini, 0,46 s per le donne). (416 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
Ritmi stimolati: l’impulso di un pacemaker appare come uno spike di stimolazione verticale e stretto. Dopo uno spike ventricolare il QRS è largo (0,12 s o più), perché l’impulso si propaga dall’elettrocatetere attraverso il muscolo invece che attraverso il sistema di conduzione; con la stimolazione del ventricolo destro è spesso prevalentemente negativo in derivazione II. Uno spike prima di ogni onda P indica stimolazione atriale, e un pacemaker bicamerale (AV) mostra uno spike atriale e un’onda P, poi, dopo il ritardo AV programmato, uno spike ventricolare e un QRS largo. Cattura significa che ogni spike è seguito da una depolarizzazione. La mancata cattura è uno spike senza onda P o QRS dopo di esso; il mancato sensing (spike che ignorano i battiti propri del paziente) e la mancata stimolazione (nessuno spike quando ne è atteso uno) sono gli altri malfunzionamenti classici.
3. Onde P: ogni onda P segue il proprio spike di stimolazione (stimolazione atriale).
4. Intervallo AV: il secondo spike arriva 0,18 s dopo il primo (il ritardo AV programmato).
5. QRS: 0,14 s, largo, subito dopo il secondo spike (stimolazione ventricolare).
Interpretazione
ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
Risposta
ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
Il QRS stimolato è largo per natura; non chiamarlo blocco di branca né ritmo ventricolare.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNT = 6
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 107/860 = 0,1244
CER = 127/410 = 0,3098
Numero necessario da trattare
ARR = 0,3098 − 0,1244 = 0,1853
NNT = 1/0,1853 = 5,396 → 6
Risposta
NNT = 6
Trattare 6 pazienti previene circa un evento.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: PPV = 29,6 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Veri e falsi positivi (per persona)
Se·p = 0,88·0,05 = 0,044
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,11·0,95 = 0,1045
Valore predittivo positivo
PPV = 0,044/(0,044 + 0,1045) = 0,2963 ≈ 29,6%
Risposta
PPV = 29,6%
Quanto più bassa è la prevalenza, tanto più basso è il VPP dello stesso test.