Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale nervo cranico controlla i movimenti della lingua?
ANervo vago (X)
BNervo faciale (VII)
CNervo ipoglosso (XII)
DNervo glossofaringeo (IX)
2.Anatomia umanaDifficile
Un paziente ha la palpebra abbassata, la pupilla dilatata e un occhio che a riposo è rivolto "in basso e in fuori". Quale nervo è più probabilmente leso?
ANervo oculomotore (III)
BNervo trocleare (IV)
CNervo abducente (VI)
DNervo ottico (II)
3.Fisiologia umanaMedia
Perché nel diabete mellito non controllato compare glucosio nelle urine?
AL'insulina è necessaria per il riassorbimento tubulare del glucosio
BIl dotto collettore secerne attivamente glucosio
CIl carico filtrato supera il trasporto tubulare massimo
DIl glomerulo smette di filtrare il glucosio
4.Fisiologia umanaDifficile
Quale cambiamento sposta a destra la curva di dissociazione dell'ossiemoglobina?
AMeno 2,3-BPG
BMeno CO₂
CTemperatura più alta
DpH più alto
5.MicrobiologiaMedia
Perché un'elevata copertura vaccinale protegge anche i neonati troppo piccoli per essere vaccinati?
AMeno persone possono trasmettere l'infezione, quindi questa si diffonde meno
BI vaccini uccidono il patogeno nell'ambiente
CLe persone vaccinate trasmettono anticorpi a chiunque incontrino
DI neonati sono naturalmente immuni a tutte le malattie prevenibili con vaccino
6.MicrobiologiaDifficile
Un anziano sviluppa un'eruzione vescicolare dolorosa a fascia su un lato del torace. Che cosa spiega questa distribuzione?
AIl virus varicella-zoster si riattiva da un ganglio sensitivo e percorre il suo nervo
BI batteri si diffondono lungo i vasi linfatici del torace
CUna reazione allergica agli indumenti colpisce un dermatomero
DUna nuova infezione da varicella si diffonde con il sangue su un lato
7.FarmacologiaMedia
A patient refuses a prescribed oral medicine. What should the nurse do?
AExplore the reason, respect the decision, document and inform the prescriber
BHide the tablet in the patient's food
CRecord the medicine as given, so that the chart stays complete for the next shift
DLeave the tablet on the bedside table for later
8.FarmacologiaDifficile
A patient taking furosemide has a serum potassium of 2,9 mmol/L (mEq/L). Which ECG change is typical of this level?
Valori di esercizio: Na⁺ 134, Cl⁻ 102 e HCO₃⁻ 14 mmol/L. Calcola il rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Dai due decimali.
Na⁺ 134 mmol/LCl⁻ 102 mmol/LHCO₃⁻ 14 mmol/L
rapporto delta =
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Identifica il ritmo in questo tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1torsione di punta (torsades de pointes)
2flutter atriale con conduzione 4:1
3asistolia
4fibrillazione ventricolare
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 770 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 350 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto l’esito (un evento indesiderato come un ictus). Trova il rischio relativo RR dell’evento con il trattamento. Arrotonda a due cifre decimali.
trattamento: 89/770controllo: 102/350
RR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un trattamento riduce il rischio di un evento del 37% in termini relativi (RRR = 37%). In un gruppo di pazienti il rischio senza trattamento (CER) è del 40% in cinque anni. Trova il numero necessario da trattare NNT per cinque anni per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
RRR = 37%CER = 40%
NNT =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: C · Nervo ipoglosso (XII)
Perché è questa la risposta
Il nervo ipoglosso innerva i muscoli intrinseci e la maggior parte di quelli estrinseci della lingua. Con una lesione la lingua protrusa devia verso il lato colpito.
Risposta
C · Nervo ipoglosso (XII)
2.Anatomia umana
Risposta: A · Nervo oculomotore (III)
Perché è questa la risposta
Il nervo oculomotore innerva la maggior parte dei muscoli oculari, l'elevatore della palpebra e il costrittore della pupilla. Con la lesione retto laterale e obliquo superiore non sono contrastati, quindi l'occhio va in basso e in fuori.
Risposta
A · Nervo oculomotore (III)
3.Fisiologia umana
Risposta: C · Il carico filtrato supera il trasporto tubulare massimo
Perché è questa la risposta
I trasportatori SGLT del tubulo prossimale possono riassorbire solo una certa quantità di glucosio. Quando la glicemia è alta, il carico filtrato supera questo massimo e l'eccesso viene eliminato.
Risposta
C · Il carico filtrato supera il trasporto tubulare massimo
4.Fisiologia umana
Risposta: C · Temperatura più alta
Perché è questa la risposta
Temperatura, CO₂, H⁺ (pH più basso) e 2,3-BPG più alti riducono l'affinità dell'emoglobina e spostano la curva a destra, cedendo più ossigeno ai tessuti attivi.
Risposta
C · Temperatura più alta
5.Microbiologia
Risposta: A · Meno persone possono trasmettere l'infezione, quindi questa si diffonde meno
Perché è questa la risposta
Quando abbastanza persone sono immuni, le catene di trasmissione si interrompono e il patogeno raggiunge raramente le persone suscettibili, come i neonati o i pazienti immunodepressi.
Risposta
A · Meno persone possono trasmettere l'infezione, quindi questa si diffonde meno
6.Microbiologia
Risposta: A · Il virus varicella-zoster si riattiva da un ganglio sensitivo e percorre il suo nervo
Perché è questa la risposta
Dopo la varicella, il VZV resta latente in un ganglio della radice dorsale o di un nervo cranico. Quando l'immunità si indebolisce può riattivarsi, scendendo lungo quel nervo e causando l'herpes zoster nel relativo dermatomero.
Risposta
A · Il virus varicella-zoster si riattiva da un ganglio sensitivo e percorre il suo nervo
7.Farmacologia
Risposta: A · Explore the reason, respect the decision, document and inform the prescriber
Perché è questa la risposta
Competent patients may refuse treatment. The nurse explores concerns, explains the purpose and risks, documents the refusal and informs the prescriber; covert administration needs formal legal and clinical procedures.
Risposta
A · Explore the reason, respect the decision, document and inform the prescriber
8.Farmacologia
Risposta: A · Flattened T waves and prominent U waves
Perché è questa la risposta
Hypokalaemia causes flat T waves, ST depression and U waves, and it increases the risk of arrhythmias. Peaked T waves and wide QRS complexes are signs of hyperkalaemia.
Risposta
A · Flattened T waves and prominent U waves
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 289 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·133 + 9,2 + 13,4 = 288,6 ≈ 289 mOsm/kg
Risposta
Osm = 289 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: rapporto delta = 0,6
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 134 − (102 + 14) = 18
Rapporto delta
(18 − 12)/(24 − 14) = 6/10 = 0,6
Risposta
rapporto delta = 0,6
Sotto 1: un’acidosi a gap anionico normale associata.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,436 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 19 × 0,04 = 0,76 s
Formula di Bazett
QTc = 0,38/√0,76 = 0,38/0,8718 = 0,436 s
Risposta
QTc = 0,436 s
Entro i limiti abituali (circa 0,45 s per gli uomini, 0,46 s per le donne). (436 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: fibrillazione ventricolare
Ritmi ventricolari: la tachicardia ventricolare è una sequenza di tre o più complessi larghi (0,12 s o più) consecutivi a più di 100/min, di solito 150–250/min, regolare, senza onde P correlate. La fibrillazione ventricolare è una forma d’onda caotica e irregolare senza onde P, complessi QRS o onde T identificabili e senza frequenza conteggiabile. L’asistolia è una linea quasi piatta senza attività ventricolare; una linea piatta va sempre confermata controllando il paziente, le derivazioni e il guadagno e una seconda derivazione. Nelle linee guida di rianimazione FV e TV senza polso sono i ritmi defibrillabili e l’asistolia no.
Nelle linee guida di rianimazione FV e TV senza polso sono i ritmi defibrillabili. Questo è solo un esercizio di riconoscimento.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: RR = 0,4
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 89/770 = 0,1156
CER = 102/350 = 0,2914
Rischio relativo
RR = 0,1156/0,2914 = 0,3966 ≈ 0,4
Risposta
RR = 0,4
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNT = 7
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Riduzione assoluta del rischio
ARR = 0,4·0,37 = 0,148
Numero necessario da trattare
NNT = 1/0,148 = 6,757 → 7
Risposta
NNT = 7
Lo stesso effetto relativo dà un NNT più piccolo quando il rischio di base è più alto.