Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale parte della ghiandola surrenale secerne l'adrenalina?
AZona fascicolata
BMidollare del surrene
CZona glomerulare
DZona reticolare
2.Anatomia umanaDifficile
Perché una colecisti infiammata che irrita il diaframma può causare dolore all'apice della spalla destra?
ALa bile risale lungo i linfatici fino alla spalla
BLa colecisti è attaccata alla clavicola destra
CIl nervo frenico condivide i segmenti spinali C3–C5 con la cute della spalla
DIl nervo vago innerva la cute della spalla
3.Fisiologia umanaMedia
L'ormone secretina viene rilasciato quando l'acido entra nel duodeno. Qual è il suo effetto principale?
ALa secrezione acida da parte dello stomaco
BLa contrazione della colecisti
CLa secrezione di bicarbonato da parte del pancreas
DIl rilascio di insulina da parte del pancreas endocrino
4.Fisiologia umanaDifficile
Una persona sana si alza in fretta dopo essere stata sdraiata. Quale riflesso evita lo svenimento?
AIl riflesso di Bainbridge abbassa la frequenza cardiaca
BIl rilascio di ADH raddoppia subito il volume del sangue
CIl riflesso chemocettivo aumenta la frequenza respiratoria e i livelli arteriosi di ossigeno
DIl riflesso barocettivo aumenta frequenza cardiaca e vasocostrizione
5.MicrobiologiaMedia
Il trasferimento di geni batterici da un batterio a un altro tramite un virus si chiama:
ATrasduzione
BTrascrizione
CTrasformazione
DConiugazione
6.MicrobiologiaDifficile
La concentrazione minima inibente (MIC) di un antibiotico è:
Ala concentrazione più bassa che uccide il 99,9% dell'inoculo batterico in vitro
Bla dose più alta che un paziente può tollerare
Cla concentrazione più bassa che impedisce una crescita batterica visibile in vitro
Dil livello plasmatico a cui iniziano gli effetti collaterali
7.FarmacologiaMedia
A patient uses two different eye drops at the same time of day. What should the nurse advise?
AWait at least 5 minutes between the two drops
BPut both drops in at exactly the same moment
CUse only one of them each day
DMix the drops in one bottle first
8.FarmacologiaDifficile
During an alteplase infusion for acute ischaemic stroke, the patient develops a sudden severe headache and her level of consciousness falls. What is the nurse's first action?
AStop the alteplase infusion and notify the provider urgently
BGive paracetamol for the headache and continue the infusion
CSlow the infusion to half the rate and recheck in 30 minutes
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,26, PaCO₂ 55 mmHg (7,3 kPa) e HCO₃⁻ 24 mmol/L. Il disturbo primario è acidosi respiratoria. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra pH 7,24, PaCO₂ 24 mmHg (3,2 kPa) e HCO₃⁻ 10 mmol/L, con Na⁺ 136 e Cl⁻ 110 mmol/L. Usa il gap anionico e il rapporto delta per cliccare l’interpretazione migliore.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Questo tracciato in derivazione II mostra un flutter atriale con un rapporto di conduzione fisso. Ricava frequenza ventricolare in battiti al minuto.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
frequenza ventricolare = bpm
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Interpreta questo tracciato in derivazione II. Quale interpretazione puoi sostenere da questo solo tracciato? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
2blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
3blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
4blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In una coorte, gruppi di persone sono stati seguiti per periodi di durata diversa (vedi la tabella: numero di persone e anni di follow-up per ciascun gruppo). Durante il follow-up si sono verificati 90 nuovi casi. Trova il tasso di incidenza IR per 1000 persone-anno. Arrotonda a una cifra decimale.
450 × 5 anni490 × 3 anni500 × 4 anni90 nuovi casi
IR = per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). 10 000 persone vengono sottoposte a screening con un test di sensibilità 97% e specificità 78%. La prevalenza della malattia è del 15%. Quante persone con la malattia non vengono individuate dal test (falsi negativi, FN)?
N = 10 000p = 15%Se = 97%Sp = 78%
FN =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Midollare del surrene
Perché è questa la risposta
La midollare del surrene libera adrenalina e noradrenalina in risposta alla stimolazione simpatica. Le tre zone della corticale producono ormoni steroidei.
Risposta
B · Midollare del surrene
2.Anatomia umana
Risposta: C · Il nervo frenico condivide i segmenti spinali C3–C5 con la cute della spalla
Perché è questa la risposta
L'irritazione diaframmatica è trasmessa dal nervo frenico (C3–C5). Il cervello la riferisce alla cute innervata dagli stessi segmenti, tramite i nervi sovraclavicolari sulla spalla.
Risposta
C · Il nervo frenico condivide i segmenti spinali C3–C5 con la cute della spalla
3.Fisiologia umana
Risposta: C · La secrezione di bicarbonato da parte del pancreas
Perché è questa la risposta
La secretina stimola le cellule dei dotti pancreatici a secernere un liquido ricco di bicarbonato, che neutralizza il chimo acido così che gli enzimi intestinali possano agire.
Risposta
C · La secrezione di bicarbonato da parte del pancreas
4.Fisiologia umana
Risposta: D · Il riflesso barocettivo aumenta frequenza cardiaca e vasocostrizione
Perché è questa la risposta
Il sangue ristagna nelle gambe e la pressione cala; i barocettori scaricano meno, il che in pochi secondi aumenta l'attività simpatica e riduce quella vagale, alzando frequenza cardiaca e tono vascolare.
Risposta
D · Il riflesso barocettivo aumenta frequenza cardiaca e vasocostrizione
5.Microbiologia
Risposta: A · Trasduzione
Perché è questa la risposta
Nella trasduzione un batteriofago impacchetta per errore DNA batterico e lo consegna alla cellula successiva che infetta. La trasformazione è l'assunzione di DNA libero e la coniugazione richiede il contatto diretto.
Risposta
A · Trasduzione
6.Microbiologia
Risposta: C · la concentrazione più bassa che impedisce una crescita batterica visibile in vitro
Perché è questa la risposta
La MIC è la concentrazione più bassa che inibisce la crescita visibile. La concentrazione minima battericida (MBC) è la più bassa che uccide il 99,9% dei batteri.
Risposta
C · la concentrazione più bassa che impedisce una crescita batterica visibile in vitro
7.Farmacologia
Risposta: A · Wait at least 5 minutes between the two drops
Perché è questa la risposta
Waiting several minutes allows the first drop to be absorbed before the next is applied. Eye ointments are usually applied last.
Risposta
A · Wait at least 5 minutes between the two drops
8.Farmacologia
Risposta: A · Stop the alteplase infusion and notify the provider urgently
Perché è questa la risposta
A sudden headache and neurological decline during thrombolysis suggest intracranial haemorrhage. The infusion is stopped at once and the provider is called for urgent assessment and imaging.
Risposta
A · Stop the alteplase infusion and notify the provider urgently
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: non compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,26: acidemia (sotto 7,35)
PaCO₂ 55 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normale (22–26)
Compensazione
non compensata
Risposta
non compensata
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: acidosi a gap normale associata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 136 − (110 + 10) = 16
Rapporto delta
(16 − 12)/(24 − 10) = 0,2857
acidosi a gap normale associata
Risposta
acidosi a gap normale associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: frequenza ventricolare = 150 bpm
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
Onde di flutter
F–F = 5 quadrati piccoli = 0,20 s → 1500 ÷ 5 = 300 al minuto
Complessi QRS
R–R = 10 quadrati piccoli = 0,40 s → 1500 ÷ 10 = 150 al minuto
rapporto di conduzione = 300 ÷ 150 = 2:1
Risposta
frequenza ventricolare = 150 bpm
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Blocco AV 2:1: con due onde P per ogni QRS, due onde P condotte non si susseguono mai, quindi non si può vedere se il PR si allungherebbe (tipo I) o resterebbe costante (tipo II) prima di un’onda P non condotta. Da un solo tracciato lo si chiama blocco AV 2:1; un tracciato più lungo o un cambio del rapporto di conduzione decide il tipo. Un QRS stretto rende più probabile il tipo I e un QRS largo il tipo II, ma nessuno dei due lo dimostra.
3. Onde P: positive e regolari (P–P 0,80 s, 75 al minuto), due per ogni QRS.
4. Intervallo PR: costante a 0,20 s nei battiti condotti.
5. QRS: 0,12 s, largo (0,12 s o più).
Perché il tipo resta aperto
Un’onda P su due non è condotta, quindi due battiti condotti non si susseguono mai e un PR che si allunga non potrebbe mai comparire.
blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Risposta
blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Un QRS stretto rende più probabile il tipo I e un QRS largo il tipo II, ma decide solo un tracciato più lungo o un cambio del rapporto di conduzione.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: IR = 15,7 per 1000 persone-anno
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Persone-anno
PY = 450·5 + 490·3 + 500·4 = 5720
Tasso di incidenza
IR = 90/5720·1000 = 15,7 per 1000 persone-anno
Risposta
IR = 15,7 per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: FN = 45
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.