Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,36, PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa) e HCO₃⁻ 11 mmol/L. Il disturbo primario è acidosi metabolica. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 21% mostra PaO₂ 59 mmHg (7,9 kPa) e PaCO₂ 44 mmHg (5,9 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un blocco AV, quindi atri e ventricoli battono a frequenze diverse. I complessi QRS sono regolari: ricava frequenza ventricolare in battiti al minuto (metodo 1500, numero intero).
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
frequenza ventricolare = bpm
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio di coorte, le persone esposte hanno contribuito con 1300 persone-anno e 73 nuovi casi, e quelle non esposte con 5800 persone-anno e 162 nuovi casi. Trova il rapporto dei tassi di incidenza IRR (esposti rispetto a non esposti). Arrotonda a due cifre decimali.
esposti: 73/1300 PYnon esposti: 162/5800 PY
IRR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 75% e una specificità del 91%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 15%. Trova il valore predittivo positivo PPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 75%Sp = 91%p = 15%
PPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Epididimo
Perché è questa la risposta
Gli spermatozoi si formano nei tubuli seminiferi e poi maturano e vengono immagazzinati nell'epididimo prima di passare nel dotto deferente.
Risposta
B · Epididimo
2.Anatomia umana
Risposta: C · Il suo apporto sanguigno entra soprattutto dall'estremità distale
Perché è questa la risposta
I rami dell'arteria radiale entrano nello scafoide soprattutto distalmente e scorrono all'indietro. Una frattura del corpo può isolare il polo prossimale, causando necrosi avascolare.
Risposta
C · Il suo apporto sanguigno entra soprattutto dall'estremità distale
3.Fisiologia umana
Risposta: D · Gittata sistolica ÷ volume telediastolico
Perché è questa la risposta
La frazione di eiezione è la proporzione del sangue contenuto nel ventricolo pieno che viene espulsa a ogni battito. Un valore normale è circa 55–70%.
Risposta
D · Gittata sistolica ÷ volume telediastolico
4.Fisiologia umana
Risposta: A · Il riflesso barocettivo aumenta frequenza cardiaca e vasocostrizione
Perché è questa la risposta
Il sangue ristagna nelle gambe e la pressione cala; i barocettori scaricano meno, il che in pochi secondi aumenta l'attività simpatica e riduce quella vagale, alzando frequenza cardiaca e tono vascolare.
Risposta
A · Il riflesso barocettivo aumenta frequenza cardiaca e vasocostrizione
5.Microbiologia
Risposta: D · Meno persone possono trasmettere l'infezione, quindi questa si diffonde meno
Perché è questa la risposta
Quando abbastanza persone sono immuni, le catene di trasmissione si interrompono e il patogeno raggiunge raramente le persone suscettibili, come i neonati o i pazienti immunodepressi.
Risposta
D · Meno persone possono trasmettere l'infezione, quindi questa si diffonde meno
6.Microbiologia
Risposta: D · L'organismo è probabilmente un bacillo Gram-negativo che fermenta il lattosio
Perché è questa la risposta
L'agar MacConkey contiene sali biliari e cristalvioletto che inibiscono i Gram-positivi (selettivo) e lattosio con un indicatore di pH (differenziale). I fermentanti il lattosio come E. coli producono acido e diventano rosa.
Risposta
D · L'organismo è probabilmente un bacillo Gram-negativo che fermenta il lattosio
7.Farmacologia
Risposta: B · Inject into the abdomen away from the navel and do not rub the site afterwards
Perché è questa la risposta
Enoxaparin is given deep subcutaneously, usually in the abdomen at least 5 cm from the umbilicus. The air bubble in the prefilled syringe is not expelled, and rubbing the site increases bruising.
Risposta
B · Inject into the abdomen away from the navel and do not rub the site afterwards
8.Farmacologia
Risposta: C · Lorazepam is cleared by simple conjugation and has no active metabolites
Perché è questa la risposta
Diazepam is metabolised by CYP enzymes into long-acting active metabolites, which accumulate in liver failure. Lorazepam, oxazepam and temazepam are glucuronidated, a process better preserved in liver disease.
Risposta
C · Lorazepam is cleared by simple conjugation and has no active metabolites
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: completamente compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,36: entro 7,35–7,45
PaCO₂ 20 mmHg: basso (35–45)
HCO₃⁻ 11 mmol/L: basso (22–26)
Compensazione
Dal punto di vista clinico, controlla anche la compensazione attesa: la formula di Winter prevede PaCO₂ 22,5–26,5 mmHg, quindi il valore misurato di 20 mmHg indica un’alcalosi respiratoria associata (un disturbo misto). La risposta sopra è la classificazione ROME dell’esame.
completamente compensata
Risposta
completamente compensata
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: gradiente A–a = 35,73 mmHg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 11,5 × 0,04 = 0,46 s
RR = 23 × 0,04 = 0,92 s
Formula di Bazett
QTc = 0,46/√0,92 = 0,46/0,9592 = 0,48 s
Risposta
QTc = 0,48 s
Superiore ai limiti abituali sia per gli uomini (circa 0,45 s) sia per le donne (circa 0,46 s): prolungato. (480 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: frequenza ventricolare = 52 bpm
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Frequenza atriale
P–P = 19 quadrati piccoli = 0,76 s → 1500 ÷ 19 = 78,95 ≈ 79 al minuto
Frequenza ventricolare
R–R = 29 quadrati piccoli = 1,16 s → 1500 ÷ 29 = 51,72 ≈ 52 al minuto
Risposta
frequenza ventricolare = 52 bpm
Risposta
frequenza ventricolare = 52 bpm
Blocco di terzo grado con ritmo di scappamento giunzionale a complessi stretti (di solito 40–60 al minuto).
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: IRR = 2,01
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di incidenza
esposti: 73/1300 = 56,15 per 1000 persone-anno
non esposti: 162/5800 = 27,93 per 1000 persone-anno
Rapporto dei tassi
IRR = 56,15/27,93 = 2,01
Risposta
IRR = 2,01
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: PPV = 59,5 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Veri e falsi positivi (per persona)
Se·p = 0,75·0,15 = 0,1125
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,09·0,85 = 0,0765
Valore predittivo positivo
PPV = 0,1125/(0,1125 + 0,0765) = 0,5952 ≈ 59,5%
Risposta
PPV = 59,5%
Quanto più bassa è la prevalenza, tanto più basso è il VPP dello stesso test.