Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Quali recettori rispondono principalmente a un calo dei livelli arteriosi di ossigeno?
AI chemocettori centrali del midollo allungato
BI recettori di stiramento dei polmoni
CI barocettori del seno carotideo
DI chemocettori periferici dei glomi carotidei e aortici
4.Fisiologia umanaDifficile
La clearance di quale sostanza è il gold standard per misurare la velocità di filtrazione glomerulare?
AGlucosio
BUrea
CInulina
DCreatinina
5.MicrobiologiaMedia
Quale organismo è una causa comune di infezione nelle ustioni e nelle persone con fibrosi cistica e può produrre un pigmento verde?
AClostridium tetani
BPseudomonas aeruginosa
CStreptococcus pyogenes
DHelicobacter pylori
6.MicrobiologiaDifficile
Perché Chlamydia trachomatis si diagnostica di solito con test di amplificazione degli acidi nucleici anziché con la normale coltura su agar?
AMuore immediatamente in presenza di ossigeno
BÈ troppo grande per crescere su piastre di agar
CÈ un batterio intracellulare obbligato che non cresce sui terreni ordinari
DÈ un virus e non ha DNA
7.FarmacologiaMedia
Why is a spacer recommended with a metered-dose inhaler?
AIt doubles the dose of drug released by each puff of the inhaler
BMore drug reaches the lungs and less stays in the mouth
CIt turns the inhaler into a nebuliser
DIt removes the need to shake the inhaler
8.FarmacologiaDifficile
A patient with myasthenia gravis took extra pyridostigmine doses. She now has increasing weakness, heavy salivation, sweating, small pupils and diarrhoea. What is the most likely cause?
AAn allergic reaction to pyridostigmine
BCholinergic crisis from too much anticholinesterase drug
CA stroke unrelated to the medication
DMyasthenic crisis from too little anticholinesterase drug
Valori di esercizio: Na⁺ 138, Cl⁻ 104, HCO₃⁻ 14 mmol/L e albumina 24 g/L. Trova il gap anionico corretto per l’albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura Intervallo QT in questo tracciato in derivazione II, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QT = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo paziente ha un pacemaker. Interpreta il tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1ritmo con stimolazione, mancata cattura
2ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
3ritmo idioventricolare
4blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un nuovo test è stato confrontato con lo standard di riferimento in uno studio (vedi la tabella 2 × 2). Trova il rapporto di verosimiglianza negativo LR−. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 57b = 19c = 33d = 251
LR− =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Senza il farmaco, il 31% dei pazienti presenta un certo effetto collaterale nell’arco di un anno. Il farmaco aumenta questo rischio con un rischio relativo RR = 1,73. Trova il numero necessario per nuocere NNH: quanti pazienti devono assumere il farmaco per un anno perché un paziente in più presenti l’effetto collaterale? Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
controllo 31%RR = 1,73
NNH =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: D · Tubulo contorto prossimale
Perché è questa la risposta
Il tubulo contorto prossimale riassorbe circa due terzi del sodio e dell'acqua filtrati, oltre a quasi tutto il glucosio e gli amminoacidi.
Risposta
D · Tubulo contorto prossimale
2.Anatomia umana
Risposta: A · Calice minore, calice maggiore, pelvi renale, uretere
Perché è questa la risposta
I dotti collettori sboccano nelle papille renali nei calici minori, che si uniscono nei calici maggiori, che si svuotano nella pelvi renale e poi nell'uretere.
Risposta
A · Calice minore, calice maggiore, pelvi renale, uretere
3.Fisiologia umana
Risposta: D · I chemocettori periferici dei glomi carotidei e aortici
Perché è questa la risposta
I glomi carotidei e aortici rilevano una PaO₂ bassa (e anche CO₂ e H⁺ elevati). I chemocettori centrali rispondono alla CO₂ ma non direttamente all'ossigeno.
Risposta
D · I chemocettori periferici dei glomi carotidei e aortici
4.Fisiologia umana
Risposta: C · Inulina
Perché è questa la risposta
L'inulina è filtrata liberamente e non è riassorbita né secreta, quindi la sua clearance è esattamente la VFG. La creatinina è un po' secreta e sovrastima leggermente la VFG.
Risposta
C · Inulina
5.Microbiologia
Risposta: B · Pseudomonas aeruginosa
Perché è questa la risposta
Pseudomonas aeruginosa è un patogeno opportunista delle ustioni, dei pazienti ventilati e dei polmoni con fibrosi cistica. È naturalmente resistente a molti antibiotici.
Risposta
B · Pseudomonas aeruginosa
6.Microbiologia
Risposta: C · È un batterio intracellulare obbligato che non cresce sui terreni ordinari
Perché è questa la risposta
Chlamydia si replica solo all'interno delle cellule ospiti, quindi non può crescere su agar. I NAAT, come la PCR su urine o tamponi, sono sensibili e rappresentano il test diagnostico standard.
Risposta
C · È un batterio intracellulare obbligato che non cresce sui terreni ordinari
7.Farmacologia
Risposta: B · More drug reaches the lungs and less stays in the mouth
Perché è questa la risposta
A spacer holds the aerosol so it can be inhaled slowly, without precise coordination. This improves lung delivery and reduces mouth side effects such as thrush from inhaled steroids.
Risposta
B · More drug reaches the lungs and less stays in the mouth
8.Farmacologia
Risposta: B · Cholinergic crisis from too much anticholinesterase drug
Perché è questa la risposta
Excess acetylcholine causes muscarinic signs (salivation, sweating, miosis, diarrhoea) and depolarising weakness. In myasthenic crisis, weakness occurs without these cholinergic signs; both can cause respiratory failure.
Risposta
B · Cholinergic crisis from too much anticholinesterase drug
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 297 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·134 + 25,8 + 3,4 = 297,2 ≈ 297 mOsm/kg
Risposta
Osm = 297 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: AGc = 24 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 138 − (104 + 14) = 20
Correzione per l’albumina
20 + 0,25·(40 − 24) = 24 mmol/L
Risposta
AGc = 24 mmol/L
Sopra circa 12 dopo la correzione: un gap anionico elevato.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QT = 0,34 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
8,5 quadrati piccoli dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T
Converti
QT = 8,5 × 0,04 s = 0,34 s
Risposta
QT = 0,34 s
Una regola approssimativa: a frequenze normali il QT dovrebbe essere inferiore alla metà dell’intervallo R–R (qui R–R = 0,76 s).
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: ritmo con stimolazione, mancata cattura
Ritmi stimolati: l’impulso di un pacemaker appare come uno spike di stimolazione verticale e stretto. Dopo uno spike ventricolare il QRS è largo (0,12 s o più), perché l’impulso si propaga dall’elettrocatetere attraverso il muscolo invece che attraverso il sistema di conduzione; con la stimolazione del ventricolo destro è spesso prevalentemente negativo in derivazione II. Uno spike prima di ogni onda P indica stimolazione atriale, e un pacemaker bicamerale (AV) mostra uno spike atriale e un’onda P, poi, dopo il ritardo AV programmato, uno spike ventricolare e un QRS largo. Cattura significa che ogni spike è seguito da una depolarizzazione. La mancata cattura è uno spike senza onda P o QRS dopo di esso; il mancato sensing (spike che ignorano i battiti propri del paziente) e la mancata stimolazione (nessuno spike quando ne è atteso uno) sono gli altri malfunzionamenti classici.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 5 complessi QRS in 6 s, × 10 = 50 al minuto.
2. Ritmo: gli spike di stimolazione sono regolari (ogni 0,96 s), ma l’R–R non lo è, perché dopo alcuni spike manca un QRS.
3. Onde P: nessuna visibile.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: 0,14 s e largo dopo gli spike catturati; uno spike non è seguito da un QRS (nessuna cattura).
Interpretazione
ritmo con stimolazione, mancata cattura
Risposta
ritmo con stimolazione, mancata cattura
Mancata cattura: il pacemaker scarica ma il cuore non risponde. I testi la trattano come urgente da segnalare, perché il paziente potrebbe dipendere dal pacemaker.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: LR− = 0,39
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Sensibilità e specificità
Se = 57/90 = 0,6333
Sp = 251/270 = 0,9296
Rapporto di verosimiglianza negativo
LR− = (1 − 0,6333)/0,9296 = 0,3944 ≈ 0,39
Risposta
LR− = 0,39
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNH = 5
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.