Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
La cuffia dei rotatori è formata da sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo e quale altro muscolo?
ASottoscapolare
BGran dorsale
CDeltoide
DGrande rotondo
2.Anatomia umanaDifficile
Un paziente con un grosso aneurisma dell'arco aortico sviluppa raucedine. Quale nervo è più probabilmente compresso?
ANervo laringeo ricorrente destro
BNervo frenico sinistro
CNervo laringeo esterno
DNervo laringeo ricorrente sinistro
3.Fisiologia umanaMedia
Oltre ad abbassare il glucosio, l'insulina sposta nelle cellule quale ione, effetto sfruttato per trattare l'iperpotassiemia?
AIl potassio
BIl cloro
CIl sodio
DIl calcio
4.Fisiologia umanaDifficile
Quale combinazione di segni è attesa in un paziente in shock ipovolemico iniziale dopo una grave emorragia?
ATachicardia, cute calda e arrossata e diuresi elevata
BTachicardia, cute fredda e pallida e diuresi ridotta
CBradicardia, cute fredda e pallida e diuresi elevata
DBradicardia, cute calda e arrossata e diuresi elevata
5.MicrobiologiaMedia
Molti farmaci antifungini hanno come bersaglio l'ergosterolo. Perché funziona?
AL'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
BL'ergosterolo è il componente strutturale principale delle pareti cellulari batteriche
CLe cellule umane usano l'ergosterolo per produrre energia
DL'ergosterolo si trova solo nei virus
6.MicrobiologiaDifficile
Un catetere urinario è stato colonizzato da batteri in un biofilm. Perché di solito si sostituisce il catetere anziché limitarsi a somministrare antibiotici?
AI batteri dei biofilm non possono causare malattia
BI biofilm contengono solo virus, quindi gli antibiotici non funzionano
CGli antibiotici danneggiano il materiale del catetere
DI batteri nei biofilm sono protetti e molto più difficili da eliminare con gli antibiotici
7.FarmacologiaMedia
Quale è un noto effetto avverso dei corticosteroidi orali a lungo termine?
AIpoglicemia
BPressione arteriosa bassa
COsteoporosi
DCalo di peso
8.FarmacologiaDifficile
On admission, a patient's home medicine list includes warfarin for atrial fibrillation, but warfarin is not on the admission orders. What should the nurse do?
ATell the patient to stop warfarin permanently
BGive the patient's own warfarin brought from home without an order
CAssume the omission is intended and do nothing
DClarify the omission with the prescriber (medication reconciliation)
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,49, PaCO₂ 41 mmHg (5,5 kPa) e HCO₃⁻ 30 mmol/L. Il disturbo primario è alcalosi metabolica. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,31, PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa), HCO₃⁻ 15 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,31PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa)HCO₃⁻ 15 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Fridericia QTc = QT/∛RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un problema di conduzione tra gli atri e i ventricoli. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
2ritmo giunzionale
3blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
4blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 320 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 730 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto l’esito (un evento indesiderato come un ictus). Trova il numero necessario da trattare NNT per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
trattamento: 34/320controllo: 102/730
NNT =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 73% e una specificità del 86%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 2%. Trova il valore predittivo positivo PPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 73%Sp = 86%p = 2%
PPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: A · Sottoscapolare
Perché è questa la risposta
SITS: sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo (teres minor) e sottoscapolare. Il grande rotondo è vicino ma non fa parte della cuffia.
Risposta
A · Sottoscapolare
2.Anatomia umana
Risposta: D · Nervo laringeo ricorrente sinistro
Perché è questa la risposta
Il nervo laringeo ricorrente sinistro gira sotto l'arco aortico accanto al legamento arterioso. Innerva la maggior parte dei muscoli laringei, quindi la sua compressione causa raucedine.
Risposta
D · Nervo laringeo ricorrente sinistro
3.Fisiologia umana
Risposta: A · Il potassio
Perché è questa la risposta
L'insulina stimola la Na⁺/K⁺-ATPasi e sposta il potassio nelle cellule. Insulina e glucosio si usano quindi per abbassare un potassio plasmatico pericolosamente alto.
Risposta
A · Il potassio
4.Fisiologia umana
Risposta: B · Tachicardia, cute fredda e pallida e diuresi ridotta
Perché è questa la risposta
L'attivazione simpatica mediata dai barocettori aumenta la frequenza cardiaca e costringe i vasi cutanei. La ridotta perfusione renale, l'ADH e l'aldosterone riducono la diuresi.
Risposta
B · Tachicardia, cute fredda e pallida e diuresi ridotta
5.Microbiologia
Risposta: A · L'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
Perché è questa la risposta
Le membrane fungine contengono ergosterolo, quelle umane colesterolo. Gli azoli bloccano la sintesi dell'ergosterolo e l'amfotericina lo lega, per cui colpiscono selettivamente i funghi.
Risposta
A · L'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
6.Microbiologia
Risposta: D · I batteri nei biofilm sono protetti e molto più difficili da eliminare con gli antibiotici
Perché è questa la risposta
In un biofilm i batteri vivono in una matrice protettiva, crescono lentamente e possono tollerare alte concentrazioni di antibiotico. Rimuovere il dispositivo elimina la fonte dell'infezione.
Risposta
D · I batteri nei biofilm sono protetti e molto più difficili da eliminare con gli antibiotici
7.Farmacologia
Risposta: C · Osteoporosi
Perché è questa la risposta
I corticosteroidi a lungo termine riducono la formazione ossea e aumentano il rischio di fratture. Causano anche aumento di peso, iperglicemia, ipertensione e un maggiore rischio di infezioni.
Risposta
C · Osteoporosi
8.Farmacologia
Risposta: D · Clarify the omission with the prescriber (medication reconciliation)
Perché è questa la risposta
Medication reconciliation compares the patient's home medicines with current orders to find omissions, duplications and errors. The nurse raises the difference with the prescriber, who decides whether to continue, hold or change the drug.
Risposta
D · Clarify the omission with the prescriber (medication reconciliation)
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: non compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,49: alcalemia (sopra 7,45)
PaCO₂ 41 mmHg: normale (35–45)
HCO₃⁻ 30 mmol/L: alto (22–26)
Compensazione
non compensata
Risposta
non compensata
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: compensazione appropriata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
1,5·15 + 8 = 30,5 → 28,5–32,5 mmHg
Confronta
misurato: 31 mmHg → compensazione appropriata
Risposta
compensazione appropriata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,469 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 18 × 0,04 = 0,72 s
Formula di Fridericia
QTc = 0,42/∛0,72 = 0,42/0,8963 = 0,469 s
Risposta
QTc = 0,469 s
Superiore ai limiti abituali sia per gli uomini (circa 0,45 s) sia per le donne (circa 0,46 s): prolungato. (469 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
2. Ritmo: R–R regolare (1,24 s) e P–P regolare (0,80 s), ma i due sono indipendenti.
3. Onde P: positive e regolari a 75 al minuto, ma non collegate ai complessi QRS; alcune si nascondono in un QRS o in un’onda T.
4. Intervallo PR: varia da battito a battito; non c’è alcuna relazione fissa.
5. QRS: 0,08 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Interpretazione
blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
Risposta
blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
I blocchi di tipo II e di terzo grado sono quelli che possono progredire improvvisamente, perciò i manuali li classificano come più gravi del tipo I.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNT = 30
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 34/320 = 0,1062
CER = 102/730 = 0,1397
Numero necessario da trattare
ARR = 0,1397 − 0,1062 = 0,03348
NNT = 1/0,03348 = 29,87 → 30
Risposta
NNT = 30
Trattare 30 pazienti previene circa un evento.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: PPV = 9,6 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Veri e falsi positivi (per persona)
Se·p = 0,73·0,02 = 0,0146
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,14·0,98 = 0,1372
Valore predittivo positivo
PPV = 0,0146/(0,0146 + 0,1372) = 0,09618 ≈ 9,6%
Risposta
PPV = 9,6%
Quanto più bassa è la prevalenza, tanto più basso è il VPP dello stesso test.