Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi respiratoria: pH 7,25, PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa), HCO₃⁻ 32 mmol/L. Usa le regole ‘HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L ogni 10 mmHg (acuta) o di 3,5 mmol/L ogni 10 mmHg (cronica)’ per classificarla. Clicca la tua risposta.
pH 7,25PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa)HCO₃⁻ 32 mmol/L
1acuto
2cronico
3acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Interpreta questo tracciato in derivazione II. Quale interpretazione puoi sostenere da questo solo tracciato? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
2blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
3blocco atrioventricolare di primo grado
4blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In una coorte, gruppi di persone sono stati seguiti per periodi di durata diversa (vedi la tabella: numero di persone e anni di follow-up per ciascun gruppo). Durante il follow-up si sono verificati 59 nuovi casi. Trova il tasso di incidenza IR per 1000 persone-anno. Arrotonda a una cifra decimale.
130 × 1 anno510 × 3 anni59 nuovi casi
IR = per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 83% e una specificità del 94%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 20%. Trova il valore predittivo negativo NPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 83%Sp = 94%p = 20%
NPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Tuba uditiva (di Eustachio)
Perché è questa la risposta
La tuba uditiva equalizza la pressione dell'aria sui due lati della membrana timpanica. Nei bambini è più corta e più orizzontale, il che favorisce le otiti medie.
Risposta
B · Tuba uditiva (di Eustachio)
2.Anatomia umana
Risposta: C · Ileo terminale
Perché è questa la risposta
L'ileo terminale assorbe la vitamina B12 (legata al fattore intrinseco) e riassorbe i sali biliari. Il duodeno assorbe soprattutto il ferro.
Risposta
C · Ileo terminale
3.Fisiologia umana
Risposta: C · Contrazione isovolumetrica
Perché è questa la risposta
Dopo la chiusura delle valvole atrioventricolari, i ventricoli si contraggono contro le valvole semilunari chiuse. La pressione aumenta senza variazione di volume finché non si aprono le valvole aortica e polmonare.
Risposta
C · Contrazione isovolumetrica
4.Fisiologia umana
Risposta: A · Livelli più alti di eritropoietina e più globuli rossi
Perché è questa la risposta
L'ipossia stimola l'EPO e la produzione di globuli rossi, aumentando la capacità di trasporto dell'ossigeno. L'iperventilazione causa alcalosi, che i reni compensano eliminando bicarbonato.
Risposta
A · Livelli più alti di eritropoietina e più globuli rossi
5.Microbiologia
Risposta: D · Per contatto diretto tramite un pilo sessuale
Perché è questa la risposta
Nella coniugazione una cellula donatrice forma un pilo verso una ricevente e trasferisce DNA, spesso un plasmide. È una via importante di diffusione dei geni di resistenza agli antibiotici.
Risposta
D · Per contatto diretto tramite un pilo sessuale
6.Microbiologia
Risposta: D · non contengono acidi nucleici e sono costituiti da proteine mal ripiegate
Perché è questa la risposta
I prioni sono proteine mal ripiegate che inducono il ripiegamento errato delle proteine normali. Non contengono DNA né RNA e sono molto resistenti alla sterilizzazione standard.
Risposta
D · non contengono acidi nucleici e sono costituiti da proteine mal ripiegate
7.Farmacologia
Risposta: B · Nausea, diarrhoea and a slow heart rate
Perché è questa la risposta
Cholinesterase inhibitors cause cholinergic effects such as nausea, vomiting, diarrhoea and bradycardia. Patients are watched for dizziness and fainting from a slow pulse.
Risposta
B · Nausea, diarrhoea and a slow heart rate
8.Farmacologia
Risposta: D · Higher blood glucose, so more frequent glucose checks are needed
Perché è questa la risposta
Glucocorticoids raise blood glucose by increasing liver glucose production and insulin resistance. Glucose is monitored more often, and diabetes treatment may need to be increased during the course.
Risposta
D · Higher blood glucose, so more frequent glucose checks are needed
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 302 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·144 + 10,7 + 3,6 = 302,3 ≈ 302 mOsm/kg
Risposta
Osm = 302 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: acuta su cronica
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di HCO₃⁻
acuto: 24 + 1·3,5 = 27,5 mmol/L
cronico: 24 + 3,5·3,5 = 36,25 mmol/L
Confronta
misurato: 32 mmol/L → acuta su cronica
Risposta
acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,462 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 12 × 0,04 = 0,48 s
RR = 27 × 0,04 = 1,08 s
Formula di Bazett
QTc = 0,48/√1,08 = 0,48/1,039 = 0,462 s
Risposta
QTc = 0,462 s
Superiore ai limiti abituali sia per gli uomini (circa 0,45 s) sia per le donne (circa 0,46 s): prolungato. (462 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Blocco AV 2:1: con due onde P per ogni QRS, due onde P condotte non si susseguono mai, quindi non si può vedere se il PR si allungherebbe (tipo I) o resterebbe costante (tipo II) prima di un’onda P non condotta. Da un solo tracciato lo si chiama blocco AV 2:1; un tracciato più lungo o un cambio del rapporto di conduzione decide il tipo. Un QRS stretto rende più probabile il tipo I e un QRS largo il tipo II, ma nessuno dei due lo dimostra.
3. Onde P: positive e regolari (P–P 0,76 s, 79 al minuto), due per ogni QRS.
4. Intervallo PR: costante a 0,16 s nei battiti condotti.
5. QRS: 0,08 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Perché il tipo resta aperto
Un’onda P su due non è condotta, quindi due battiti condotti non si susseguono mai e un PR che si allunga non potrebbe mai comparire.
blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Risposta
blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Un QRS stretto rende più probabile il tipo I e un QRS largo il tipo II, ma decide solo un tracciato più lungo o un cambio del rapporto di conduzione.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: IR = 35,5 per 1000 persone-anno
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Persone-anno
PY = 130·1 + 510·3 = 1660
Tasso di incidenza
IR = 59/1660·1000 = 35,5 per 1000 persone-anno
Risposta
IR = 35,5 per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NPV = 95,7 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.