Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Dove termina normalmente il midollo spinale nell'adulto?
AAll'altezza dell'osso sacro
BCirca all'altezza delle vertebre L1–L2
CAl coccige
DCirca all'altezza di T10
2.Anatomia umanaDifficile
Dopo un ictus, un paziente parla in modo fluente ma usa parole prive di senso e non comprende il linguaggio. Dove si trova più probabilmente la lesione?
La gittata cardiaca è uguale alla frequenza cardiaca moltiplicata per:
ALe resistenze periferiche
BLa frazione di eiezione
CLa pressione arteriosa
DLa gittata sistolica
4.Fisiologia umanaDifficile
Nell'anemia perniciosa, la distruzione autoimmune delle cellule parietali gastriche porta all'anemia perché:
ASi perde l'acido, quindi il ferro non viene mai assorbito in alcuna forma
BSi perde la gastrina, quindi il midollo osseo non viene più stimolato
CSi perde la pepsina, quindi l'emoglobina non può essere prodotta
DSi perde il fattore intrinseco, quindi la vitamina B12 non viene assorbita
5.MicrobiologiaMedia
Quale tipo di immunità forniscono gli anticorpi del latte materno?
AImmunità passiva artificiale
BImmunità passiva naturale
CImmunità attiva naturale
DImmunità attiva artificiale
6.MicrobiologiaDifficile
Un adolescente ha febbre, rigidità nucale ed eruzione cutanea violacea che non scompare alla pressione. Il liquor mostra diplococchi Gram-negativi. Quale organismo è più probabile?
AEscherichia coli
BStreptococcus pneumoniae
CNeisseria meningitidis
DListeria monocytogenes
7.FarmacologiaMedia
Which group of signs suggests opioid withdrawal?
ADry mouth, urinary retention, blurred vision and confusion
BYawning, runny nose, sweating, dilated pupils and diarrhoea
CPinpoint pupils, slow breathing and drowsiness
DConstipation, itching and a slow heart rate
8.FarmacologiaDifficile
Per un farmaco con eliminazione di primo ordine, raddoppiare la dose (senza cambiare l'intervallo):
ALascia invariato il livello allo stato stazionario ma dimezza il tempo necessario per raggiungerlo
BRaddoppia l'emivita
CRaddoppia il livello allo stato stazionario ma non cambia il tempo per raggiungerlo
DDimezza il tempo per raggiungere lo stato stazionario
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa). Usa la regola secondo cui nell’alcalosi respiratoria cronica HCO₃⁻ diminuisce di 5 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ è inferiore a 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,15, PaCO₂ 18 mmHg (2,4 kPa), HCO₃⁻ 6 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,15PaCO₂ 18 mmHg (2,4 kPa)HCO₃⁻ 6 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un problema di conduzione tra gli atri e i ventricoli. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
2blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
3bradicardia sinusale
4blocco atrioventricolare di primo grado
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test ha una sensibilità del 92% e una specificità del 72%. Trova il rapporto di verosimiglianza negativo LR−. Arrotonda a due cifre decimali.
Se = 92%Sp = 72%
LR− =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). 10 000 persone vengono sottoposte a screening con un test di sensibilità 75% e specificità 94%. La prevalenza della malattia è del 28%. Quante persone con la malattia non vengono individuate dal test (falsi negativi, FN)?
N = 10 000p = 28%Se = 75%Sp = 94%
FN =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Circa all'altezza delle vertebre L1–L2
Perché è questa la risposta
Nell'adulto il midollo termina con il cono midollare vicino a L1–L2. Sotto c'è la cauda equina; per questo la puntura lombare si esegue in L3–L4 o L4–L5.
Risposta
B · Circa all'altezza delle vertebre L1–L2
2.Anatomia umana
Risposta: D · Giro temporale superiore posteriore dell'emisfero dominante
Perché è questa la risposta
È l'afasia di Wernicke (recettiva), causata da una lesione dell'area di Wernicke nel giro temporale superiore posteriore. L'area di Broca nel giro frontale inferiore causa un'afasia non fluente.
Risposta
D · Giro temporale superiore posteriore dell'emisfero dominante
3.Fisiologia umana
Risposta: D · La gittata sistolica
Perché è questa la risposta
GC = FC × GS. A riposo circa 70 battiti/min × 70 mL ≈ 5 L/min.
Risposta
D · La gittata sistolica
4.Fisiologia umana
Risposta: D · Si perde il fattore intrinseco, quindi la vitamina B12 non viene assorbita
Perché è questa la risposta
Le cellule parietali secernono il fattore intrinseco, necessario per l'assorbimento della B12 nell'ileo terminale. La carenza di B12 compromette la sintesi del DNA e causa anemia megaloblastica.
Risposta
D · Si perde il fattore intrinseco, quindi la vitamina B12 non viene assorbita
5.Microbiologia
Risposta: B · Immunità passiva naturale
Perché è questa la risposta
Gli anticorpi (soprattutto IgA) trasmessi con il latte materno danno un'immunità passiva acquisita naturalmente. Dura poco perché non si formano cellule della memoria.
Risposta
B · Immunità passiva naturale
6.Microbiologia
Risposta: C · Neisseria meningitidis
Perché è questa la risposta
Neisseria meningitidis è un diplococco Gram-negativo che causa meningite e setticemia con eruzione petecchiale o purpurica. Richiede antibiotici urgenti e i contatti possono necessitare di profilassi.
Risposta
C · Neisseria meningitidis
7.Farmacologia
Risposta: B · Yawning, runny nose, sweating, dilated pupils and diarrhoea
Perché è questa la risposta
Opioid withdrawal causes rhinorrhoea, lacrimation, yawning, sweating, mydriasis, cramps, diarrhoea and anxiety. It is very unpleasant but rarely life-threatening in healthy adults.
Risposta
B · Yawning, runny nose, sweating, dilated pupils and diarrhoea
8.Farmacologia
Risposta: C · Raddoppia il livello allo stato stazionario ma non cambia il tempo per raggiungerlo
Perché è questa la risposta
Nella cinetica di primo ordine la concentrazione allo stato stazionario è proporzionale alla velocità di somministrazione, ma si raggiunge comunque dopo circa 4–5 emivite.
Risposta
C · Raddoppia il livello allo stato stazionario ma non cambia il tempo per raggiungerlo
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 14,5 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|21 − 40| = 19 mmHg → 1,9 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 5·1,9 = 14,5 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 14,5 mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: compensazione appropriata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
1,5·6 + 8 = 17 → 15–19 mmHg
Confronta
misurato: 18 mmHg → compensazione appropriata
Risposta
compensazione appropriata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,505 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 11 × 0,04 = 0,44 s
RR = 19 × 0,04 = 0,76 s
Formula di Bazett
QTc = 0,44/√0,76 = 0,44/0,8718 = 0,505 s
Risposta
QTc = 0,505 s
Superiore a 0,50 s: marcatamente prolungato. (505 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 5 complessi QRS in 6 s, × 10 = 50 al minuto.
2. Ritmo: le onde P sono regolari; R–R è regolare tranne che per una lunga pausa in cui manca un QRS.
3. Onde P: positive e regolari (P–P 0,80 s, 75 al minuto); una P ogni 4 non è seguita da un QRS.
4. Intervallo PR: costante a 0,20 s nei battiti condotti.
5. QRS: 0,14 s, largo (0,12 s o più).
Interpretazione
blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
Risposta
blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
I blocchi di tipo II e di terzo grado sono quelli che possono progredire improvvisamente, perciò i manuali li classificano come più gravi del tipo I.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: LR− = 0,11
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Rapporto di verosimiglianza negativo
LR− = (1 − 0,92)/0,72 = 0,1111 ≈ 0,11
Risposta
LR− = 0,11
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: FN = 700
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.